问卷

您好！

感谢您参与本次研究，我们诚挚邀请您填写一份关于您健康状况、生活习惯及医疗经历的问卷。

请放心，您的参与完全自愿，您可以在任何阶段选择退出，且此决定不会影响您的医疗待遇。所有收集到的数据将严格保密，且仅用于科研目的。

感谢您的支持与配合！如果您有任何问题或疑虑，请随时与我们联系。

祝您早日康复，身体健康！

第一部分:一般人口学资料

请在此输入说明文字
1. 基本信息：
姓名（首字母缩写）：
年龄：
2. 您的性别：
3. 婚姻状况：
4. 文化程度：
5. 您目前从事的职业：
6. 家庭人均月收入：
7. 居住区域：
8. 医疗费用支付方式：
9. 患有疾病总数：
10. 您上述疾病的最长诊断年限：
11. 您最近一年内因慢性疾病而住院治疗的次数：
12. 您的服药次数为：
13. 睡眠时间：
14. 是否吸烟：
15. 是否饮酒：
16. 是否有睡眠障碍（如失眠、打鼾、频繁觉醒等）：
17. 实验室指标：
BMI体重指数（kg/m²）：
空腹血糖：
AHI（呼吸暂停低通气指数）:
糖化血红蛋白（HbA1c）：
甘油三酯（TG）：
血压：
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：

第二部分：慢性病共病患者负担问卷

问卷填写指导语：请在各条目的右侧横线上，根据负担程度，填入0至10之间的数字。0分(完全没有负担)~10分(极大负担)，答案没有对错之分。谢谢您的配合！

18. 药物治疗
B1注射药物引起的疼痛、流血、肿胀及疤痕造成的烦恼或不便
0
10
B2口服药物自身的味道、形状及大小造成的烦恼或不便
0
10
B3每日服用的药物种类过多造成的烦恼或不便
0
10
B4药物的副作用不能驾驶或躺卧等造成的烦恼或不便
0
10
B5需在指定时间服药（如餐前、餐后）造成的烦恼或不便
0
10
B6为了记得服药而额外付出的精力（如离家时提前准备药盒或者记下服药疗程）造成的烦恼或不便
0
10
19. 就医行为
B7需要抽血、放射检验等检查造成的麻烦或不便
0
10
B8找医生预约就诊、复查造成的麻烦或不便
0
10
B9办理手续造成的负担（如请假、出入院、医疗保险、获取社会保障服务）
0
10
B10与医护人员建立良好关系的困难（如感到医护人员没有认真倾听或响应你的需求）
0
10
B11医疗保健对人际关系的挑战（感觉需要经常依赖别人或当众服药感到尴尬）
0
10
B12想到经常需要看病或就诊就会担忧我的健康问题
0
10
20. 生活方式
B13自我监测健康状况（如监测血糖、生命体征等）造成的麻烦或不便
0
10
B14改变饮食习惯造成的烦恼（如限盐、限酒或戒烟等）
0
10
B15医生建议坚持运动造成的烦恼（如步行、慢跑或游泳等）
0
10
B16获取清晰且最新的健康信息造成的负担
0
10
B17甄别健康信息真伪造成的负担
0
10
B18因疾病精神压力过大造成的负担
0
10
21. 角色和社会活动限制
B19因疾病家庭角色的改变造成的负担
0
10
B20因疾病工作或家务活动受到限制造成的负担
0
10
B21因疾病业余爱好和休闲活动受到限制造成的负担
0
10
B22因疾病出行受到限制造成的负担
0
10
B23因疾病影响与家人和朋友的相处造成的负担
0
10
22.

医疗保健费用

B24个人支付全部住院费用造成的经济负担
0
10
B25个人支费药物和保健食品造成的经济负担
0
10
B26购买医疗设备（如血糖仪、血压计）费用造成经济的负担
0
10

第三部分：慢性病社会资源利用量表

问卷填写指导语：请根据您的实际情况进行选择，在相应的题号上打“√”，谢谢您的配合！

23. 医护人员
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
C1在过去的三个月里你的医生是否和你讨论过慢性病治疗相关的事情例如：（锻炼、饮食、用药定期、门诊检测等）
C2在过去的三个月里，你的医生或者护士是否仔细听过你对病情的描述？
C3在过去的三个月里你的医生或者护士是否用你能理解的方式告诉你化验的结果例如：血糖、血压、糖化血红蛋白、胆固醇等？
C4在慢性病管理过程中医护人员的重要性？
24. 家人朋友
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
C5在过去的三个月里，你的家人或者朋友是否陪你一起锻炼？
C6在过去的三个月里你的家人或者朋友是否提醒你服药？
C7在过去的三个月里当你和家人或朋友在一起时他们是否选择或是要求选择健康的食品低脂低糖？
C8在过去的三个月里，你的家人或朋友是否有仔细听你描述病情？
C9在管疾病的过程中你的家人或朋友支持的重要性？
25. 自我调整
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
C10在过去的三个月里，你是否常回想那些你在治疗慢性病过程中做的比较好的事情？
C11在过去的三个月里，你是否常回想起那些你为治疗慢性病所制订的目标（如血糖控制水平、每周多少运动量和每顿的饭量、血脂水平等）？
C12在过去的三个月里，你是否合理安排时间进行慢性病的管理？
C13你认为做上述事情有多重要？
26. 社区邻里
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
C14在过去的三个月里，你是否在你家附近散步或者进行室外锻炼？
C15在过去的三个月里你是否和你的邻居一起散步或者进行其它的运动？
C16管理慢性病过程中，邻里和社区的重要性？
27. 媒体政策
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
C17在过去的三个月里，你是否在报纸或者杂志上看过关于如何管理慢性病的文章？
C18在过去的三个月里，你是否有医疗保险报销了大部分你治疗中所需要的药物费用？
C19在过去的三个月里，你是否看过一些关于禁止吸烟、食用低脂食品或者要每周运动的广告？
C20媒体或政策像上面所提到的对你管理慢性病有多重要？
28. 社区团体
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
C21在过去的三个月里你是否参加了一些免费或者低费用的讲座例如：医院组织的讲座，这些讲座为你管理慢性病提供支持？
C22在过去的三个月里，你是否帮助过其他患慢性病的病友如了解慢性病、看化验单、相关经验交流等？
C23在管理糖尿病的过程中，你认为上述事情重要吗？

第四部分：医学应对方式量表

说明：下面列出一些问题，以了解您的某些想法、感受和行为，这些想法、感受和行为与您目前所患的疾病有关，请在每一问题后的四个答案中选取与您实际情况最接近的一个打勾√。

29.

D1.你在多大程度上希望自己参与作出各种治疗决定

30.

D2.你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病

31.

D3.在讨论你的疾病时，你是否经常发现自己却在考虑别的事情

32.

D4.你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的

33.

D5.几月来，你从医生护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识

34.

D6.你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了

35.

D7.你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老去考虑疾病


36.

D8.在多大程度上，你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中一些事

37.

D9.当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力


38.

D10.你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做

39.

D11.当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题

40.

D12.近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解了多少有关你的疾病的信息

41.

D13.你是否经常觉得自己要向疾病屈服了

42.

D14.在多大程度上你想忘掉你的疾病

43.

D15.关于疾病，你向医生问了多少问题

44.

D16.遇到患同样病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节

45.

D17.你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意

46.

D18.你是否经常觉得自己对疾病无能为力

47.

D19.亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈论许多疾病的细节

48.

D20.对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命

第五部分:慢性病健康素养量表


49. 问卷填写指导语：请您在认为符合自身情况的选项上画“√”。
  • 非常困难
  • 困难
  • 一般困难
  • 不困难
  • 完全不困难
E1您平时阅读医院或者诊所的健康小册子是否困难？
E2您是否能根据医生提供的信息做出健康决策？
E3您在阅读书面信息时有没有困难？
E4您是否理解日常生活中接触的健康信息？
E5您是否能够严格遵循社区医生的健康指导？
E6您是否能独自去社区卫生服务中心参加健康教育？
E7您与医生的交流是否能够获取自己需要的信息？
E8您是否能够单独填写医疗表单？
E9您是否能从大量的信息中找到自己需要的信息？
E10您是否能够对自身健康不懂的地方会积极地去寻找答案？
E11对不理解的健康信息是否能够要求家人或朋友帮助自己理解？
E12您是否能够做到每次看病都能做一些准备工作？
E13您是否经常参加有益健康的活动？
E14除医生外，是否能够经常同其他人讨论自己的健康？
E15您是否能做到把日常生活中所得到的健康信息付诸实践？
E16您是否能都够向医生询问想知道的事情和健康保健中不懂之处？
E17有时医生解释不太明白是否会继续追问？
E18您是否能够让家人或朋友陪同去医院检查？
E19您是否愿意在健康问题上投入时间？
E20您是否愿意关注自身的健康需求？
E21您是否愿意花费精力来改善自身健康？
E22您是否愿意通过改变生活方式来改善健康？
E23您是否能够支付检查的费用？
E24您是否能够支付管理自身健康的费用？

第六部分：情绪调节自我效能感量表


50. 问卷填写指导语：以下共有12种陈述，请您根据它与您的符合程度，在相应的数字1（代表“很不符合”）5（代表“非常符合”）上画“√”，答案没有对错之分。谢谢您的配合！
  • 很不符合
  • 有点不符合
  • 有点符合
  • 符合
  • 非常符合
F1令人高兴事情发生时，我会表达自己愉悦之情
F2预期目标实现时，我会对自己感到满意
F3我会为自己的成功雀跃
F4参加聚会时，我会尽情表达自己的快乐
F5孤独时我能够让自己远离沮丧
F6面对尖锐的批评，我能够不气馁
F7未获应得的赞赏时，我能够减轻心中的失落感
F8面对困难，我能够不气馁
F9受到父母或其他重要人物斥责时，我能够控制自己的消极情绪
F10当别人故意找我麻烦时，我能够避免恼火
F11碰到败兴事情后，我能够很快摆脱恼怒情绪
F12当我生气时，我能够避免勃然大怒
更多问卷 复制此问卷