营养相关参数对老年二型糖尿病患者衰弱的预测价值研究调查问卷[复制][复制][复制]

您好！非常感/谢您百忙之中参加本次调查，本次调查的目的是了解您对于疾病的了解及认识。本次研究收集的资料会严格保密，全部用于学术研究，没有对错之分，请您如实填写，感谢您的支持！

第一部分一般资料调查表

1.您的年龄是

60岁-65岁65岁-70岁70岁-75岁＞75岁

2.性别:

男女

3.是否吸烟？

是否

4.糖尿病病程:

<5年5~10年>10年

5.您是否有在服用药物控制血糖

是否

6.有无使用胰岛素

有无

7.体质指数(BMI)

＜18.5kg/m²18.5~24kg/㎡＞24kg/㎡

8.有无基础疾病？

高血压冠心病脑卒中慢性肾脏病高脂血症肥胖症甲状腺疾病（甲亢，甲减）痴呆无

9.有无糖尿病并发症

糖尿病足糖尿病周围神经病变糖尿病周围血管病变糖尿病眼病糖尿病肾病无

10. 10.实验室指标：（查阅患者资料）

空腹血糖：_________mmol/L

血清白蛋白:_________g/L

胆固醇:_________mmol/L

甘油三酯:_________mmol/L

高密度脂蛋白:_________mmol/L

低密度脂蛋白:_________mmol/L

糖化血红白:_________%

超敏C反应蛋白_________mg/L

D-二聚体_________mg/L

血小板计数_________×10⁹/L

血清钠_________mmol/L

前白蛋白_________mg/L

红细胞沉降率_________mm/h

第二部分营养风险筛查2002量表问卷（NRS2002）
请您选择一个最接近您内心的答案。

1.营养状况

正常营养状况三个月内体重丢失＞5%；或前一周的食物摄入为正常食物需求的50~75%两个月内体重丢失＞5%；或体重指数在＜18.5并全身情况受损；或前一周的食物摄入为正常食物需求的25~50%一个月内体重丢失＞5%（3个月内＞15%)；或体重指数在＜18.5，并全身情况受损；或前一周的食物摄入为正常食物需求的0~25%

2. 疾病严重程度

正常营养需求髋骨折、慢性疾病有急性并发症；肝硬化、慢性阻塞性疾病、长期血液透析、糖尿病，恶性肿瘤胸部大手术、卒中、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤头部损伤、骨髓移植、重症监护的患者

3.年龄

＜70岁≥70岁

第三部分 Barthel指数量表（BI）
下列问题是了解您日常生活活动能力如何？请您选择一个最接近您内心的答案。

1.进食

可独立进食需部分帮助需极大帮助或完全依赖他人

2.洗澡

可独立完成在洗澡过程中需他人帮助

3.修饰

可独立完成(洗脸、梳头、刷牙、剃须等)需要部分帮助

4.穿衣

可独立完成(穿脱衣服，鞋袜，系扣子等)需部分帮助需极大帮助或完全依赖他人

5.如厕

可独立完成需部分帮助需极大帮助或完全依赖他人

6.控制大便

可控制大便偶有失禁失禁/昏迷

7.控制小便

可控制小便偶有失禁失禁，昏迷，导尿

8.上下楼梯

可独立上下楼需部分帮助需极大帮助或完全依赖他人

9.床椅转移

可独立完成少量帮助（1人）或指导需大量帮助（2人），能坐完全依赖他人

10.平地

独立步行超过45m需一人帮助，步行超过45m独立操作轮椅移动超过45m不能移动或移动≤45m

第四部分 FRAIL衰弱量表

请您选择一个最接近您内心的答案。

1.过去四周大部分时间或全部时间感到疲乏

是否

2.在不用任何辅助工具或他人帮助的情况下，中途不休息爬一层楼梯有困难

是否

3.在不用任何辅助工具或他人帮助的情况下，中途不休息走完一个街区（100m）有困难

是否

4.医生曾告诉你存在五种或以上如下疾病：高血压，糖尿病，急性心脏病发作，卒中，充血性心力衰竭，哮喘，关节炎，慢性肺病，肾脏疾病，心绞痛等

是否

5.一年或更短时间内出现体重下降≥5%

是否

评分：0分为无衰弱，1~2分为衰弱前期，3~5分为衰弱

29. 衰弱分数：_________

衰弱等级：_________

A非衰弱期 B衰弱前期 C衰弱期

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