《消化内科患者免陪护需求调查问卷》

尊敬的病友:
您好！我们正在进行一项关于消化内科患者对“免陪护服务”需求的研究。所谓“免陪护服务”，是指您住院期间，由医院专业的护理人员（非家属）为您提供医疗照护和生活照料。您的看法对我们非常重要。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，我们将对您的信息严格保密。请您根据实际情况和真实想法填写，感谢您的支持与合作！

1. 填写说明: 请在最符合您情况的选项上打“√”，或在横线“___”处填写具体内容。

第一部分:社会人口学特征

2. 1.您的年龄: ______周岁

2.您的性别:

男女

3. 您的文化程度:

○小学及以下○初中○高中/中专/技校○大学专科/本科及以上

4. 您目前的居住地:

农村城市

5. 您的婚姻状况:

○未婚○已婚○离异/丧偶

6. 您家庭的人均月收入（约）:

○3000元及以下○3001-6000元○6001-10000元○10000元以上

7. 您此次住院医疗费用的主要支付方式:

○全自费○城乡居民基本医疗保险（含新农合）○城镇职工基本医疗保险○商业医疗保险○其他:

第二部分:疾病相关特征

1. 您此次入院的主要诊断（由调查员填写）:_________________________________

2. 您认为您目前疾病的严重程度是:

○轻度○中度○重度

11. 3. 您的自理能力评分（采用ADL量表-简化版）: _________（由调查员填写）

4. 您因消化系统疾病住院的次数（包含本次）:

○第1次○第2-3次○4次及以上

5. 您预计或已本次住院的时间:

○7天以内○8-14天○15天及以上

第三部分:免陪护服务认知与需求状况

1. 在本次调查前，您是否了解“免陪护服务”?

○完全不了解○听说过但不了解○比较了解○非常了解

2. 您主要通过哪种途径了解到“免陪护服务”?（可多选）

医院宣传栏/宣传册医护人员介绍亲友/病友介绍网络、电视、报纸等媒体其他:

3. 综合考虑您目前的情况，您是否需要免陪护服务?

○需要○不需要○不确定/说不清

4. 【如果选择“需要”】您需要免陪护服务的主要原因是?（可多选）

减轻家人在时间和精力上的负担避免耽误家人工作/学习相信专业人员的照护更安全、更专业家人无能力或不便（如年龄大、身体差）进行照护保护个人隐私，避免尴尬其他:

5. 【如果选择“不需要”】您不需要免陪护服务的主要原因是?（可多选）

经济上难以承担额外费用更希望家人陪伴，情感上更依赖对免陪护服务的质量和责任心不放心担心病情变化时，非家属人员不能及时应对或告知目前病情不重，完全可以自理，无需他人照护其他:

第四部分:影响需求的因素评估
请根据您的同意程度，在下列看法的相应选项上打“✔️”。（1=非常不同意，2=不同意，3=一般，4=同意，5=非常同意）

1.费用敏感性：我认为免陪护服务的价格是我是否选择的重要考虑因素

2. 专业认可度：我认为经过专业培训的护理员比家属能提供更好的照护

3. 情感需求：住院期间，家人的陪伴和安慰对我至关重要

4. 隐私重视：我在接受洗澡、如厕等生活护理时非常注重个人隐私

5. 安全担忧：我担心没有家属在场，自己的权益可能得不到充分保障

6. 环境偏好：我认为无陪护病房能提供更安静、更有利于休养的环境

问卷到此结束，再次衷心感谢您的耐心填写与宝贵贡献！

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