居家失能老人主动健康行为能力现状调查问卷

您好！这是一份关于居家失能老人主动健康行为能力现状调查问卷。问卷所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。请您根据自身实际情况如实作答，感谢您的支持与配合！
一、一般资料调查
1. 性别：
2. 年龄：
3. 人均月收入：
4. 文化程度：
5. 婚姻状况
6. 居住状况
7. 医疗保险类型
8. 目前所患慢性疾病
二、EDAS量表
9. 精神功能
  • 7
  • 6
  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
是否能对自身和周围环境正确定向？
是否能够专注于自身感兴趣的事务？
是否能认出经常见面的熟人或亲人？
是否有不良情绪对日常生活产生影响？
10. 器官功能
  • 7
  • 6
  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
能否通过看或听的方式理解外界信息？
是否能自己解大便？
是否能够自己解小便？
11. 交流
  • 7
  • 6
  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
是否能够自己解决日常生活面临的问题？
是否能够表达自己的想法？
是否能够主动向他人求助或咨询健康相关问题？
12. 活动
  • 7
  • 6
  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
是否能够自己在床和椅子（或轮椅）之间移动？
是否能够在平地步行（或使用轮椅）？
是否能够自己上下一层楼梯？
是否能够自己在住所内进出厕所？
是否能够自己在住所内进出浴室/浴盆？
是否能自行使用交通工具出行？
13. 自理
  • 7
  • 6
  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
是否能够自己洗澡？
是否能够自己刷牙洗脸？
是否能够自己上厕所？
是否能够自己穿脱衣服？
是否能够自己穿脱裤子？
是否能够自己吃东西？
是否能够安全独处？
是否能够按照医嘱坚持服药？
14. 家庭生活
  • 7
  • 6
  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
是否能够安全独处？
是否能够自己外出购物？
是否能够自己做家务？
15. 经济和社会生活
  • 7
  • 6
  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
是否能够自己管理个人财物？
是否能够自己合理利用闲暇时间？
是否能够自己走亲访友？
三、健康行为能力自测量表
16. 找到适合自身经济条件的健康食品
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
17. 饮食均衡
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
18. 知道自己正常的体重范围
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
19. 按时刷牙
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
20. 知道哪些食物含高纤维素
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
21. 从说明书上知道哪些食品对自己有益
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
22. 每天喝足够的水
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
23. 找到帮助自己放松的方法
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
24. 不让自己感到孤单
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
25. 做一些让自己感觉舒服的事情
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
26. 不让自己感到厌烦
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
27. 当自己有烦恼时，能告诉朋友和家人
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
28. 知道自己怎样面对压力
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
29. 为减低压力而对生活做一些改变
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
30. 做有益的运动
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
31. 把运动列入日常生活安排
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
32. 找到合适自己的运动方式
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
33. 在住处附近找到方便运动的地方
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
34. 知道自己何时应停止运动
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
35. 能够做伸展性的运动（如柔软体操）
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
36. 运动时能够避免自己受伤
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
37. 知道哪里提供保健信息
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
38. 能够注意自己身体有无不良反应（如疼痛呼吸问题）
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
39. 知道自己身体出现哪些症状时应该告诉医生或护士
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
40. 正确使用药物
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
41. 向医护人员咨询保健知识
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
42. 能够知道并有效地争取自己应有的健康权利
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
43. 当需要帮助时，能够得到别人的帮助
  • 有绝对的把握
  • 有较大的把握
  • 有中等把握
  • 有一点把握
  • 几乎完全没有把握
 
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