健康积极指数+饮食困扰+营养影响症状一般资料调查表

我们邀请您参加由四川省肿瘤医院天府外科二病区发起开展的老年癌症患者健康积极指数现状及影响因素的研究”、肝癌患者TACE术后营养影响症状轨迹及网络温度研究”、“晚期消化道癌症患者饮食相关困扰现状及影响因素的混合研究,研究已得到四川省肿瘤医院伦理审查委员会的审查和批准。请您根据自己的实际情况,认真、客观地填写每一项内容。您的每一份回答,都将是我们提供更加精准的改善策略,提升您生活质量的关键。请放心,您的信息将严格保密,仅用于研究目的。非常感谢您的参与!
1. 您的姓名
2. 病案号
3. 您的性别
4. 您的年龄(岁)
5. 您的居住地
6. 您的文化程度
7. 民族
8. 您的职业
9. 医保支付方式
10. 家庭人均月收入
11. 您的婚姻状况
12. 您的主要照顾者
13. 是否吸烟
14. 是否饮酒
15. 癌症类型
16. 肿瘤分期
17. 疾病确诊时间
18. 既往病史
19. 合并慢性疾病
20. 治疗方式
21. 生活质量评分QOL
22. NRS2002评分
23. BMI
以下仅为肝癌患者营养影响症状研究填写。
24. 白蛋白水平(g/L)
25. 肌酐水平(mg/dL)
26. 红细胞计数
27. 白细胞计数
28. 血小板计数
29. 血红蛋白水平
30. C-反应蛋白水平
31. 骨髓抑制
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