肥厚型心肌病病史采集表
1. 患者类型
新患者
术后复查 （术后时间：
无手术复查
2. 检查日期
3. 首诊日期
4. 姓名
5. 性别
请选择
6. 就诊医院
同济医院汉口院区外科楼
同济医院汉口院区住院部
同济医院汉口院区门诊
同济医院光谷院区
同济医院中法院区
其他医院
7. 住院号（ID）
8. 出生日期：
9. 电话号码
10. 身高：_____ cm
体重：______kg
11. 检查时：
血压：______/______mmHg
心率：________bpm
12. 超声编号
13. 此次就诊症状
胸痛
胸闷
心悸
劳力性呼吸困难
眩晕
贫血
晕厥
乏力
双下肢水肿
其他（下面补充）
14. NYHA分级
I级
II级
III级
IV级
15. 既往史
起搏器植入
冠心病
高血压
糖尿病
慢性肾病
高血脂
房颤
其他（下面补充）
16. 家族史（包括猝死史）
有
无
17. 基因检测
做过（如有结果，在下面上传）
做过（无结果）
未做
18. KCCQ评分
19. 手术日期
20. 手术方式
21. 服用药物
倍他乐克
玛伐凯泰
比索洛尔
其他
未服药
22. 玛伐凯泰
无手术-服用
术前服用
术后服用
不服用
23. 玛伐凯泰服用剂量及时间
24. 术后并发症
房颤（是否有心电图提示）
脑梗
血栓
再次住院 原因
无
25. 其他补充说明
26. KCCQ评分
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27. 基因检测报告
选择文件
28. 既往超声报告
选择文件
29. 病历
选择文件
30. 手术记录
选择文件
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