社区老年人健康饮食与心理衰老关系中胃肠道症状的中介作用研究调查问卷

一、基本情况调查
1、性别:
2、年龄:
3、文化程度:
4、慢性病患病数量:
5、规律锻炼情况（每周锻炼≥3次，每次≥30分钟视为规律锻炼）:
二、健康饮食状况调查（基于《简化食物频率问卷（FFQ-15）》）
6、食用米饭的次数:
7、每次米饭的食用量:
8、食用粥、稀饭或泡饭的次数:
9、每次粥、稀饭或泡饭的食用量:
10、食用面粉类食物（馒头、面包、面条、饼）的次数:
11、每次面粉类食物（馒头、面包、面条、饼）的食用量:
12、食用甜食、点心、蛋糕的次数:
13、每次甜食、点心、蛋糕的食用量:
14、食用油炸食物（油条、油饼）的次数:
15、每次油炸食物（油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅、炸鸡腿、炸猪排等）的食用量:
16、食用有馅类食物（包子、馄饨、饺子）的次数:
17、每次有馅类食物（包子、馄饨、饺子）的食用量:
18、食用粗杂粮（包括糙米、小米、玉米、薏米、燕麦、红小豆、绿豆等）的次数:
19、每次粗杂粮的食用量:
20、食用薯类（包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等）的次数:
21、每次薯类（包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等）的食用量:
22、食用牛奶、酸奶或奶粉的次数:
23、每次牛奶、酸奶或奶粉的食用量:
24、食用鸡蛋或鸭蛋的次数:
25、每次鸡蛋或鸭蛋的食用量:
26、食用红肉类菜肴（如猪、牛、羊肉）的次数:
27、每次红肉类菜肴的食用量:
28、食用家禽类菜肴（如鸡、鸭、鹅肉）的次数:
29、每次家禽类菜肴的食用量:
30、食用加工肉制品（如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等）的次数:
31、每次加工肉制品（如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等）的食用量:
32、食用河鲜类菜肴（如青鱼、鲈鱼、鲢鱼、河虾等）的次数:
33、每次食用河鲜类菜肴的食用量:
34、食用海鲜类菜肴（如带鱼、鲳鱼、黄鱼、海虾等）的次数:
35、每次食用海鲜类菜肴（如带鱼、鲳鱼、黄鱼、海虾等）的量:
三、胃肠道症状调查（基于《胃肠道症状评估量表（GSRS）》）
说明:以下为最近1个月发生过的消化道症状，按严重程度勾选对应选项
无（0分），轻（1分，有症状但不明显，需要提醒），中（2分，症状较明显但可以耐受，对正常工作和生活无影响），重（3分，症状明显，影响正常工作和生活）
36、腹痛
37、腹部紧抽感
38、腹胀
39、嗳气（打饱嗝）
40、反酸
41、烧心
42、恶心、呕吐
43、肠鸣活跃
44、排便次数减少
45、大便干燥
46、大便不净感
47、胃肠胀气
48、排便次数增多
49、稀水样大便
50、排便紧迫感
四、心理衰老水平调查
（一）认知功能调查（基于《简易精神状态量表（MMSE）》）
51. 51、今年的年份:__________（请填写具体年份）
52. 52、现在是什么季节:__________（请填写具体季节）
53. 53、今天是几号:__________（请填写具体日期）
54. 54、今天是星期几:__________（请填写具体星期）
55. 55、现在是几月份:__________（请填写具体月份）
56. 56、你住在哪个省（市）:__________（请填写具体省/市）
57. 57、你住在什么县（区）:__________（请填写具体县/区）
58. 58、你住在什么乡、镇（街道）:__________（请填写具体乡/镇/街道）
59. 59、现在我们在几楼:__________（请填写具体楼层）
60. 60、这里是什么地方:__________（请填写具体地点）
61、复述:皮球（调查员读完后，被调查者立即复述）
62、复述:国旗（调查员读完后，被调查者立即复述）
63、复述:树木（调查员读完后，被调查者立即复述）
64. 64、计算:100-7=__________（请填写结果）
65. 65、计算:93-7=__________（请填写结果）
66. 66、计算:86-7=__________（请填写结果）
67、回忆:皮球（请回忆刚才复述的词语）
68、回忆:国旗（请回忆刚才复述的词语）
69、回忆:树木（请回忆刚才复述的词语）
70、辨认:手表（调查员出示手表，让被调查者辨认）
71、辨认:铅笔（调查员出示铅笔，让被调查者辨认）
72、复述:四十四只石狮子（调查员读完后，被调查者立即复述）
73、按卡片要求做（举手）（调查员口述指令，观察被调查者动作）
74、用右手拿纸（调查员口述指令，观察被调查者动作）
75、双手将纸对折（调查员口述指令，观察被调查者动作）
76、将纸放在大腿上（调查员口述指令，观察被调查者动作）
77. 77、说一句完整句子:__________（请填写完整句子）
78、按样作图（调查员展示图形，让被调查者临摹，临摹结果由调查员评估）
（二）抑郁情绪调查（基于《简版老年人抑郁量表（GDS-15）》）
以下问题请根据您最近一周的感受进行回答，“是”请选A，“否”请选B，在对应选项后打“✔”:
79、你对生活基本上满意吗?
80、你是否已经放弃了许多活动和兴趣爱好?
81、你是否觉得生活空虚?
82、你是否常感到厌倦?
83、你是否大部分时间感觉精神好?
84、你是否害怕会有不幸的事落到你头上?
85、你是否大部分时间感到快乐?
86、你是否常感有无助的感觉?
87、你是否希望待在家里而不愿意去做些新鲜事?
88、你是否觉得记忆力比大多数人差?
89、你觉得现在生活很惬意?
90、你是否觉得像现在这样活着毫无意义?
91、你是否觉得你的处境没有帮助?
92、你是否觉得大多数人处境比你好?
93、你集中精力困难吗?
调查说明
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