代谢综合征患者健康赋权、自我效能与生活质量的相关性调查问卷

尊敬的先生(女士)：您好！我是山东女子学院本科大学生，正在进行健康赋权、自我效能与生活质量的相关性研究。本研究通过问卷调查，分析三者间的关联机制，旨在为提高代谢综合征患者生活质量提供建议和对策。感谢您的合作！

参与本研究，您需要了解的的关键信息：

1.调查遵循自愿原则，您有权随时终止，不影响您的权益，填写问卷约需3-15分钟。

2.本研究采用匿名方式，您的个人信息仅用于数据分析，全程保密，研究报告中不会出现可识别您的信息。

如有疑问，请联系研究者毕同学（电话：13054832213 邮箱：1503638975@qq.com）。

一、基本信息

1. 性别
2. 年龄
3. 最高学历
4. 职业
5. 婚姻状况
6. 医疗费用支付方式
7. 平均月收入
8. 是否吸烟
9. 腹围

二、疾病医学资料

10. 根据您近期（近3个月内）的体检报告或医生诊断，是否存在以下情况？（可多选）：
  • 是
  • 否
高血糖（空腹血糖≥6.1mmol/L或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L，或已确诊糖尿病并治疗）
高血压（血压≥130/85mmHg，或已确诊高血压并治疗）
空腹甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L
空腹高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L（男性）/＜1.29mmol/L（女性）
11. 上述疾病持续时间
12. 自我感知病情轻重
13. 您是否患有以下并发症（指在身体长期代谢紊乱、血管功能异常等基础健康状况下，后续引发的相关健康问题）？若您无并发症，可直接将所有选项勾选“否”）
  • 是
  • 否
糖尿病
高血压
冠心病
脑卒中
脂肪肝
其他
以下问题是关于您对疾病管理的态度和能力，请根据您的实际情况选择最符合您的选项。选项从1到5分别表示：1完全不同意，2不同意，3不确定，4同意，5完全同意。
14. 慢性病赋权量表
  • 1完全不同意
  • 2不同意
  • 3不确定
  • 4同意
  • 5完全同意
我会主动问医生疾病相关的知识
我能够积极的遵医嘱管理自己的疾病
尽管我有这个（些）疾病，我依然会去做自己喜欢的事让自己开心
看到那些与我有相同疾病的患者与病痛艰难斗争时，我感到沮丧
我有能力配合医生控制自己的疾病
我对可以获得的卫生保健知识很满意
我能够理解这些卫生保健知识
我可以采取一些方法缓解自己的症状
对于我的病情，我充满希望
我曾帮助过与我相似的病人找到不同的方法应对疾病
我可以在自己需要的时候获得更多卫生保健信息
因为我的疾病，我没办法享受生活
我可以将疾病对我生活的影响降到最低
当我想改变治疗计划时，我发现很难和我的医生沟通
我曾把自己管理疾病的经验分享给其他患者
我知道怎样找到与自己的疾病相关的知识
我感觉自己可以控制病情的发展
尽管我有这个（些）疾病，我感觉生活依然很美好
我曾与其他人分享让自己保持良好状态的方法
如果我觉得医生提供的不是最适合我的治疗方案，我会尝试与医生沟通备选方案
我想多了解一些疾病相关知识，这样我就可以更好的管理自己的疾病
尽管我有这个（些）疾病，我在日常生活中仍感到自己是有价值的
我自己的（患病）经历让我更理解其他病友的感受
当我有改变治疗方案的想法时，我会和我的医生说
我知道我的检查结果意味着什么
尽管我有这个（些疾病），我仍可以过正常的生活
当医生提供不同的治疗方案时，我可以从中作出选择
我接受今后不得不带着这种疾病生活下去的事实
我的疾病已经严重影响了我的生活
因为我的疾病，我认真过好每一天
我需要知道自己的病情和自己为什么会患病
尽管我有这个（些）疾病，我仍感到自己在积极地投入到生活中
谈到我所患的疾病，我曾告诉病友们自己的看法和感受
在需要做与疾病治疗相关的决定时，我会积极参与
当我的病情出现紧急变化，我知道第一时间应该如何处理
我了解自己的病情
当与医生决定的治疗方案有不同意见时，我感觉自己是可以拒绝的
我对自己未来的健康状况抱有积极的态度
在与疾病做斗争时，与我类似的病人会来问我的意见
我具备管理自己疾病的知识
若不是我的疾病，我可以拥有更多
我知道如何控制我的病情
尽管我有这个（些）疾病，我仍觉得自己的生活有目标、有意义
我对治疗自己所患慢性病的医疗保险政策有所了解
以下问题是关于您应对疾病的信心程度，请根据您的实际情况在1-10分之间选择一个分数，1分表示完全没有信心，10分表示绝对有信心。
15. 慢性病自我效能量表
  • 1完全没有信心
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10绝对有信心
疾病带来的疲倦不影响您想做的事情
您有多大信心，疾病带来的身体不适不影响您想做的事
您有多大信心，疾病带来的情绪压力不会影响您的日常生活
您有多大信心，疾病带来的任何症状或健康问题不妨碍您去做想做的事情
您有多大信心，您可以做不同的事情和活动以控制病情，从而减少去看医生的需要
您有多大信心，您可以做服药以外的事情，以减低疾病对日常生活的影响
以下问题是关于您的健康生活质量，请根据您的实际情况选择最符合您的答案。
16. 总体来说，您认为您现在的健康状况是？
17. 您目前的健康状况是否限制了您进行中等强度的活动，例如搬桌子、打扫或清洁地板、打保龄球、打太极拳等？
18. 您目前的健康状况是否影响您步行上楼？
19. 在过去2个星期里，有多少时间会因为您身体健康的原因而令您实际做完的工作或其他活动比想象中的要少？
20. 在过去2个星期里，有多少时间会因为您身体健康的原因而令您在工作或其他日常活动时不如往常细心了？
21. 在过去2个星期里，有多少时间会因为您情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您实际做完的工作或其他活动比想象中的要少？
22. 在过去2个星期里，有多少时间会因为您情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或其他日常活动时不如往常细心了？
23. 在过去2个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？
24. 在过去2个星期里，您有多少时间感到心平气和？
25. 在过去2个星期里，您有多少时间感到精力充足？
26. 在过去2个星期里，您有多少时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧？
27. 在过去2个星期里，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍了您的社交活动（比如探亲、访友等）？
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