T0 TAVR患者出院计划的构建及应用
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患者一般情况与疾病相关资料
1. 姓名：
2. 性别：
A男
B女
3. 年龄____ 岁
4. 住院号：_____
5. 过敏史：_____
6. 身高：_____cm
7. 体重：_____kg
8. 入院时间：_____
9. 电话：_____ ／_____
10. 教育程度
小学及以下
初中
高中／专科
本科及以上
11. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
12. 工作状况
请选择
13. 主要照顾者
配偶
子女
兄弟姐妹
其他（保姆，朋友）
14. 出院后居住方式
独居
与家人同住（配偶，子女）
与他人同住（朋友、保姆）
15. 长期居住地
城市
乡镇
16. 家庭人均月收入
A.＜5000 元
B.5000～8000 元
C.>8001 元
17. 医疗费用支付
自费
部分报销（城镇医保/新农合等）
全报销（商业保险）
18. 此次疾病的发病情况
初发
复发
19. 因为该疾病住院的次数
A.首次
B.2～3 次
C.>3 次
20. 是否合并其他疾病
无
心律失常
高血压
糖尿病
冠心病
其他
21. 心脏瓣膜病类型
22. 目前心功能状态（NYHA 心功能分级）：
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
术前：
23. 术前左心室射血分数（LVEF），BNP：
24. 6分钟步行距离： ______米
25. 此次住院天数： ______天
Morisky用药依从性量表
26. 您是否有时忘记服药?
是（0分）
否（1分）
27. 在过去的2周内，是否有1天或几天您忘记服药?
是（0分）
否（1分）
28. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量?
是（0分）
否（1分）
29. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物?
是（0分）
否（1分）
30. 昨天您服用药物了吗?
是（1分）
否（0分）
31. 当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药?
是（0分）
否（1分）
32. 您是否觉得要坚持治疗计划有困难?
是（0分）
否（1分）
33. 您觉得要记起按时按量服药很难吗?
1分从不（1分）
偶尔（0.75分）
有时（0.5分
经常（0.25分）
所有时间（0分）
简易堪萨斯城心肌病调查问卷(KCCQ-12)
34. 在最近2周中，心衰（例如呼吸困难和乏力）对您进行下列活动的限制程度（34-36题）： 自己穿衣或者洗浴
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其他原因受限或是没有从事这一活动
35. 爬一层楼梯，中间没有停顿
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其他原因受限或是没有从事这一活动
36. 匆忙行走或者慢跑（类似于追公交车）
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其他原因受限或是没有从事这一活动
37. 在过去的2周里，您有多少次早晨起床时足部、踝部或下肢肿胀？
每天早上
每周三次或更多次，但不是每天
每周1-2次
每周少于1次
在过去两周中从未发生
38. 在过去2周，平均来说，您有多少次因乏力没有做您想做的事情？
全部时间
每天数次
至少每天1次
每周大于等于3次，但不是每天
每周1-2次
每周不足一次
过去两周没有出现
39. 在过去2周，平均来说，您有多少次因呼吸困难没有做您想做的事情？
全部时间
每天数次
至少每天1次
每周大于等于3次，但不是每天
每周1-2次
每周不足一次
过去两周没有出现
40. 在过去2周，平均来说，您有多少次因呼吸困难而被迫坐在椅子上睡觉或睡觉时至少垫3个枕头以抬高头部
每天晚上
每周大于等于3次，但不是每天
每周1-2次
每周不足一次
过去两周没有出现
41. 在过去2周，您的心力衰竭对您享受生活的限制程度如何？
极其限制我享受生活
很大程度限制我享受生活
中度限制我享受生活
轻度限制我享受生活
不限制我享受生活
42. 如果您的心力衰竭使您的余生生活状况和现在一样，您认为怎样？
根本不满意
基本上不满意
稍微满意
基本上满意
完全满意
43. 您的心力衰竭对您的生活方式有多大程度的影响？请指明最近2周心力衰竭对您进行下列活动的限制程度？爱好和文娱活动
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其他原因受限或是没有从事这一活动
44. 工作或家务杂事
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其他原因受限或是没有从事这一活动
45. 探访家人或朋友
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其他原因受限或是没有从事这一活动
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