T1 术后出院前
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患者一般情况与疾病相关资料
1. 姓名：
2. 住院号：
3. 目前心功能状态（NYHA 心功能分级）：
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
术后：
4. 术后左心室射血分数（LVEF），BNP：
5. 6分钟步行距离： ______米
6. 此次住院天数： ______天
Morisky用药依从性量表
7. 您是否有时忘记服药?
是（0分）
否（1分）
8. 在过去的2周内，是否有1天或几天您忘记服药?
是（0分）
否（1分）
9. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量?
是（0分）
否（1分）
10. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物?
是（0分）
否（1分）
11. 昨天您服用药物了吗?
是（1分）
否（0分）
12. 当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药?
是（0分）
否（1分）
13. 您是否觉得要坚持治疗计划有困难?
是（0分）
否（1分）
14. 您觉得要记起按时按量服药很难吗?
1分从不（1分）
偶尔（0.75分）
有时（0.5分
经常（0.25分）
所有时间（0分）
简易堪萨斯城心肌病调查问卷(KCCQ-12)
15. 在最近2周中，心衰（例如呼吸困难和乏力）对您进行下列活动的限制程度： 自己穿衣或者洗浴
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其他原因受限或是没有从事这一活动
16. 爬一层楼梯，中间没有停顿
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其他原因受限或是没有从事这一活动
17. 匆忙行走或者慢跑（类似于追公交车）
极端受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其他原因受限或是没有从事这一活动
18. 在过去的2周里，您有多少次早晨起床时足部、踝部或下肢肿胀？
每天早上
每周三次或更多次，但不是每天
每周1-2次
每周少于1次
在过去两周中从未发生
19. 在过去2周，平均来说，您有多少次因乏力没有做您想做的事情？
全部时间
每天数次
至少每天1次
每周大于等于3次，但不是每天
每周1-2次
每周不足一次
过去两周没有出现
20. 在过去2周，平均来说，您有多少次因呼吸困难没有做您想做的事情？
全部时间
每天数次
至少每天1次
每周大于等于3次，但不是每天
每周1-2次
每周不足一次
过去两周没有出现
21. 在过去2周，平均来说，您有多少次因呼吸困难而被迫坐在椅子上睡觉或睡觉时至少垫3个枕头以抬高头部
每天晚上
每周大于等于3次，但不是每天
每周1-2次
每周不足一次
过去两周没有出现
22. 在过去2周，您的心力衰竭对您享受生活的限制程度如何？
极端限制我享受生活
很大程度限制我享受生活
中度限制我享受生活
轻度限制我享受生活
不限制我享受生活
23. 如果您的心力衰竭使您的余生生活状况和现在一样，您认为怎样？
根本不满意
基本上不满意
稍微满意
基本上满意
完全满意
24. 您的心力衰竭对您的生活方式有多大程度的影响？请指明最近2周心力衰竭对您进行下列活动的限制程度？爱好和文娱活动
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其他原因受限或是没有从事这一活动
25. 工作或家务杂事
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其他原因受限或是没有从事这一活动
26. 探访家人或朋友
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其他原因受限或是没有从事这一活动
出院准备度评估量表
27. 对于出院回家，您今天身体状况准备得怎么样?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
28. 您觉得您今天体力何?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
29. 您觉得今天身体活力如何?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
30. 您觉得您今天照顾自己的身体能力如何(如卫生、散步、洗漱)?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
31. 您了解多少出院回家后自我照顾的注意事项(如运动、服药)?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
32. 出院回家后，您处理生活需求(如：做家务、运动、看电影等)的能力如何?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
33. 出院回家后，您进行自我照顾的能力如何(如卫生、洗澡、洗漱、吃饭)?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
34. 出院回家后，您完成医疗照护的能力如何(如规律用药、运动、监测腹水、出血情况等)?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
35. 出院回家后，您能得到多少情感支持?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
36. 出院回家后，您在个人照顾方面能得到多少帮助?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
37. 出院回家后，您在居家活动方面能得到多少帮助(如做饭、打扫卫生、购物、照看孩子)?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
38. 出院回家后，您在医疗照护需求方面能得到多少帮助？(如治疗，药物)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TAVR术后患者自我管理量表
39. 当出现尿量减少、心慌不适、食欲不振、四肢皮肤湿冷或水肿等心功能不全症状，我会及时就医
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
40. 若出现经常流鼻血、牙龈出血、血尿、便血、不明原因大面积皮下淤紫或女性经量增多等出血症状，我会及时就医
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
41. 当出现头晕、口眼歪斜或肢体活动不畅、麻木青紫疼痛等栓塞症状，我会告知家属，并及时就医
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
42. 当突然出现咳嗽咳痰、流涕、牙周炎、皮肤疖肿，尿频尿急尿痛等感染症状，我会及时就医
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
43. 当伤口周围有红肿热痛、流液等伤口愈合不良症状，我会及时就医
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
44. 我会遵医嘱按时按量服药，不会擅自更改
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
45. 我会定期复查，随访
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
46. 我会定期监测IN R值， 凝血酶原时间(PTT) ， 凝血酶原活动度(PTA) ， 及时与专科医生联系并遵医嘱调整抗凝药物剂量
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
47. 我会根据天气变化，及时增减衣服，调节室温，减少出入公共场所机会，以免感冒
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
48. 我会保持良好的饮食习惯，少食多餐，选择低脂肪、低胆固醇、高纤维素高蛋白质的食物
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
49. 我会荤素搭配，均衡饮食，以免影响抗凝药物的作用
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
50. 我会根据身体状况选择适当的活动量和活动方式，以不感劳累和心慌气短为原则，如散步、慢跑以及力所能及的家务等
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
51. 我会保持良好的睡眠习惯，按时休息不熬夜，睡前不喝兴奋性饮料（例如茶水）
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
52. 我会选择向亲朋好友倾诉、向医务人员咨询或通过转移注意的方式力来调节不良情绪
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
53. 我会控制自己不向别人发脾气
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
54. 我会主动地调节自己的不良情绪
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
55. 我会主动向医护人员咨询该疾病对生活的影响等问题
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
56. 我会主动获取主管医生和护士的联系方式，以便有问题及时得到解决
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
57. 我会坚持记录每日抗凝药药量、尿量及脉搏
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
58. 当使用其它药物前，我会主动向专科医生咨询该药物对抗凝剂的影响
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
59. 当做其它检查或手术时，我会主动向医务人员说明心脏换瓣手术史和抗凝剂服药史
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
60. 我能获得疾病相关知识
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
61. 我能保持良好的日常生活习惯
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
62. 我能进行正确的运动锻炼
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
63. 我能做好出血、栓塞、心功能不全、药物不良反应等症状的观察和预防工作
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
64. 当病情变化时，我能及时寻求解决办法
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
65. 我会选择向亲朋好友倾诉、向医务人员咨询或通过转移注意的方式力来调节不良情绪
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
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