基于临床研究队列的带状疱疹发病调查表
一、调查对象基本信息
1.姓名
2.研究编号
3.口头知情同意
自愿参与
拒绝参与
二、带状疱疹发病信息
1.从2021年到现在，有无带状疱疹/缠腰龙/蛇缠腰/蛇盘疮/生蛇？
有
无
5.
2.发病年月（格式如2022年8月）
______年___月
3.治疗方式
医院就诊，医院名称为
诊所就诊
自购药
3.1是否住院？
是
否
4.出现皮疹的部位为
肋部
颈部
面部
腰骶部
其他
5.出现皮疹的分布区域为
单侧
双侧
6.出现皮疹的持续时间为
≤ 2周
2~4周
＞4周
7.出现的皮疹是否疼痛？
是
否
8.皮疹疼痛的持续时长为
≤ 1个月
1~3个月
＞3个月
9.皮疹疼痛的类型为
持续性单一疼痛
放射性、撕裂性疼痛
促发性疼痛（触碰引起）
10.针对带状疱疹是否服用药物
是
否
11.服用的药物名称（多选）
抗病毒药（如阿昔洛韦乳膏、伐昔洛韦片、泛昔洛韦片等）
止痛药（如加巴喷丁胶囊、利多卡因凝胶、布洛芬胶囊、卡马西平片等）
神经营养药（如维生素B1片、甲钴胺片等）
糖皮质激素（如强的松、地塞米松注射液、醋酸泼尼松片等）
中药/中成药（如柴胡冲剂、蒲地蓝胶囊等）
其他
药物不详
三、病史
1.有无以下慢性疾病（多选）
高血压
高血脂
糖尿病
冠心病
类风湿关节炎
慢性肾病
慢性阻塞性肺疾病
肿瘤
其他
无
2.过去5年是否接受过免疫抑制治疗长达一个月以上？
是
否
四、生活方式
1.是否有喝酒的习惯？
不喝酒
偶尔喝酒
经常喝酒
2.是否有抽烟的习惯？
不抽烟
偶尔抽烟
经常抽烟
3.是否有体育锻炼/体力劳动的习惯？
不锻炼
偶尔锻炼
经常锻炼
调查员姓名：
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