癫痫患者用药依从性调查

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1. 您的姓名（采用拼音首字母简写）：
2. 您的性别：
3. 您的年龄段：
4. 您的职业：
5. 您的婚姻情况：
6. 您的学历：
7. 您的居住地：
8. 您家庭年人均收入：
9. 有无家族史
10. 您现在的病程属于：
11. 发作频率：
12. 癫痫发作形式：
13. 服用药物病程：
14. 是否存在药物副作用
15. 停用药物情况，原因
16. 接受用药知识教育次数
17. 您是否有时忘记服药？
18. 在过去的2周内，是否有1天或几天您忘记服药？
19. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量？
20. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
21. 昨天您服用药物了吗？
22. 当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药？
23. 您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
24. 您觉得要记起按时按量服药很难吗？
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