凉山州调研病例1

尊敬的医生：

您好！
      我们是国家重点研发计划“基层医疗机构辅助诊断机器人项目”课题组成员。为调研人工智能辅助基层医疗工作的必要性和合理性，以推动今后人工智能更好地辅助基层医疗工作，特设计本次问卷。本问卷模拟了真实环境中的诊疗流程：采集患者病史信息-做出鉴别诊断-提出检查建议-诊断-初步治疗建议-是否转诊。请您按照提示的步骤进行填答，填答过程中，涉及到文字输入较多处，您可口述，由我们调查员协助输入。如有任何疑问，请随时向调查员提出，您提供的所有信息我们将严格保密，并仅用于本课题的研究。感谢您的支持！

1. 您的姓名？
2. 您的性别？
3. 您所属的机构名称是？
4. 您的职称为？
5. 您的职业年限为？
6. 您的最高学历为？

第一步病史采集及体格检查

一位患者具体情况如下：

基本信息：女性，26岁，162cm，50kg，发热5天，右侧胸痛3天。

病情描述：医生您好，5天前，开始发热，并且3天前我右侧胸部开始疼痛，想咨询您看看怎么回事儿。


请您根据上述主诉，对患者进行模拟问诊及体格检查。您会对患者询问哪些关键信息？并进行哪些身体部位或系统的体格检查？

7. 请调查员将根据预设病例信息，对医生的问题进行回答，并勾选下方选项。若医生问及选项中未列出的信息，请调查员在第8题的填空处进行补充描述。（多选题，划“√”即可）
8. 其他症状：
病史采集及体格检查信息：
[q7]
[q8]
9.
第二步：鉴别诊断假设
经初步问诊，您认为这位患者可能患有什么疾病？请按照优先次序给出至少三个鉴别诊断，并给出鉴别诊断的支持依据和反驳依据。注：鉴别诊断假设包括最有可能的诊断

1.___支持依据：___反驳依据：___

2.___支持依据：___反驳依据：___

3.___支持依据：___反驳依据：___

（选填）其他1:___支持依据：___反驳依据：___

（选填）其他2:___支持依据：___反驳依据：___

10.

第三步：检查建议

根据您的判断，您会为患者做什么辅助检查？（多选题，划“√”即可）

注:此处检查项目不考虑本院能否开展。

下列条目包括检查的非必须项，请根据实际情况选择必须的检查即可。

病史采集及体格检查信息：
[q7]
[q8]
对应的辅助检查结果：

尿常规：

尿蛋白 +

尿潜血 +

尿白细胞 阴性

镜检红细胞 10/HP↑（参考值：0-3 /HP）

镜检白细胞 10 /HP↑（参考值：0-5 /HP）

红细胞计数42个/μl↑（参考值 0-17 个/μl）

血常规：

白细胞计数 2.3×10⁹/L↓（参考值：3.5-9.5×10⁹/L ）

红细胞计数 3.9×10⁹/L↓（参考值：3.5-9.5×1012/L ）

血红蛋白 120 g/L（参考值：115-150 g/L）

血小板计数 195×10⁹/L（参考值：125-350×10⁹/L）

中性粒细胞百分比 67%（参考值：40-75%）

淋巴细胞百分比 46%（参考值 20-50%）

痰液涂片检查：
痰标本涂片革兰染色 未见优势菌
痰标本涂片查抗酸杆菌 阴性
传染病相关检查
乙肝标志物、丙肝抗体、梅毒特异性抗体、HIV抗体未见异常
凝血相关检查

凝血酶原时间 12.0 s↓（参考值：14-21 s）

纤维蛋白原 4.2 g/L↑（参考值：2-4 g/L ）

凝血酶时间 16.0 s（参考值：14-21 s）

D-二聚体 0.65 mg/L ↑（参考值：0-0.55 mg/L ）

国际标准化比值 0.91INR（参考值0.76-1.24 INR）

活化部分凝血活酶时间 46.9 s↑（参考值：25.1-36.5s ）

纤维蛋白(原)降解产物 6.9 mg/L↑（参考值：<5.0 mg/L）

抗凝血酶 III 活性 96%（参考值：80-120%）

血糖检查

血糖4.72 mmol/L（参考值：3.9-6.1mmol/L）

糖化血红蛋白5.3（参考值3.8-5.8%）

肾功能检查

微量白蛋白 51.2 mg/L↑（参考值：＜20 mg/L ）

肌酐（酶法）68 μmol/L （参考值 41-73 μmol/L）

估算肾小球滤过率 95.5 ml/(min·1.73 m²)（参考值 > 90 ml/min/1.73m²）

尿素 6.8mmol/L（参考值：2.6-7.5 mmol/L）

电解质检查：

钾3.86 mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/）

钙2.25 mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L）

磷1.38 mmol/L（参考值0.85-1.51mmol/L）

氯 101 mmol/L（参考值：99-110 mmol/L）

钠 138 mmol/L（参考值：137-147 mmol/L）

其他血液检查：

C-反应蛋白 28.0 mg/L↑（参考值：<10.0 mg/L ）

红细胞沉降率 65 mm/h↑（参考值：0-20 mm/h ）

血清碳酸氢盐25.10 mmol/L（参考值22-29mmol/L）

降钙素原 0.06 ng/mL（参考值：<0.5 ng/mL）

肝功能检查：

丙氨酸氨基转移酶 28 U/L（参考值：7-40 U/L）

天门冬氨酸氨基转移酶 30 U/L（参考值：13-35 U/L）

球蛋白 49.0 g/L↑（参考值：20.0-40.0 g/L ）

白蛋白 34.0 g/L↓（参考值：40.0-55.0 g/L ）

白球比 (A/G) 0.69↓（参考值：1.2-2.4 ）

总胆红素 12.0 μmol/L（参考值 <21.0μmol/L）

血脂检查：

甘油三酯 1.2 mmol/L（参考值：<1.70 mmol/L）

高密度脂蛋白胆固醇1.26 mmol/L（参考值：1.16-1.55mmol/L）

低密度脂蛋白胆固醇2.33 mmol/L（参考值： ＜3.4mmol/L）

免疫球蛋白+补体检查

IgG 65.4g/L↑（参考值：8.6-17.4g/L）

IgM 1.52 g/L（参考值：0.5-2.8g/L）

IgA 1.21g/L（参考值：1.0-4.2g/L）

补体C3 0.78 g/L（参考值：0.7-1.4g/L）

补体C4 0.21 g/L（参考值：0.1-0.4g/L）

自身抗体检测

抗核抗体（ANA）（+）性；

抗双链DNA抗体（++）性；

抗Sm抗体（-）性

抗SSA抗体（+）性

抗SSB抗体（-）性

抗Scl-70抗体（-）性

抗Jo-1抗体（-）性

心电图
窦性心律，心率 106 次/分；II、III、aVF 导联 T 波低平
头颅CT
脑实质密度均匀，形态正常，中线结构居中，颅骨完整
胸部CT

右侧胸腔呈现弧形液性密度影，CT 值约 15HU，边界清晰，右下肺组织受压呈条索状，双肺野未见斑片状实变影或磨玻璃影，心包可见少量液性低密度影。

腹部CT
肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾无异常。
心脏彩超
心包腔内可见液性暗区，舒张期最宽处约 4mm。左室射血分数 (LVEF) 62%
下肢静脉超声
静脉管腔通畅，内径正常，管壁光滑。
腹部超声（肾、输尿管、膀胱）
胆囊、肝囊、肾脏、输尿管、膀胱未见异常；双肾及双侧肾动脉未见明显异常；双下肢股静脉、腘静脉管腔未见异常。
胸部X线

右侧肺野下部密度均匀增高，上缘呈外高内低的弧形影，右侧肋膈角变钝，右下肺野的条索状致密影，边界较清晰，双肺野清晰，无斑片状实变或磨玻璃影，未见实质性病变，心影大小及形态正常。

腹部X线
腹部肠管充气分布均匀，未见肠管扩张及气液平面，膈下未见游离气体，腹部脏器轮廓及走行区未见异常高密度影。
泌尿系X线平片
双肾轮廓及腰大肌影显示清晰，双侧肾区、输尿管走行区及膀胱区未见阳性结石影，骨盆及腰椎骨质结构形态正常。
肩关节X线
关节间隙正常，关节面光滑，对位良好，周围软组织无肿胀。
手关节X线
关节间隙正常，关节面光滑，对位良好，周围软组织无肿胀。
腕关节X线
关节间隙正常，关节面光滑，对位良好，周围软组织无肿胀。
髋关节X线
关节间隙正常，关节面光滑，对位良好，周围软组织无肿胀。
膝关节X线
关节间隙正常，关节面光滑，对位良好，周围软组织无肿胀。
踝关节X线
关节间隙正常，关节面光滑，对位良好，周围软组织无肿胀。
11.

第四步：诊断

结合病史信息和检查信息，您的诊断是什么?（请填写具体名称）___

请给出支持依据：___

12.

第五步：治疗建议

基于上述诊断，请您作为一名基层医生为该患者制定初始治疗方案。（请具体说明治疗措施）___

请给出制定此方案的依据：___


13.

第六步：转诊

根据您的判断，您认为该患者是否需要向上级医院转诊？___（是/否）

若转诊，转诊到哪个科室：___

请给出提出此建议的依据：___

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