产妇心理支持干预相关数据收集调查问卷

知情同意书

尊敬的产妇：

您好！我们正在开展一项关于“产妇心理支持的干预结果分析”的研究，旨在探讨心理支持干预对产妇情绪状态、分娩信心及分娩结局的影响，为优化产科护理方案提供科学依据。

本问卷用于收集研究所需数据，所有信息仅用于学术研究，严格保密，您的个人信息不会被泄露或用于其他用途。问卷填写需15-20分钟，您可以根据自身真实感受作答，无需过度思考。填写过程中若有疑问可咨询医护人员，您有权自愿参与或随时退出研究，且退出不会影响您的正常诊疗服务。

感谢您在百忙之中支持本次研究！

本人已阅读上述说明，自愿参与本研究并如实填写问卷：

□同意□不同意

签字：__________日期：__________

1.文化程度
2.您本次分娩就诊的医院为？
3.我觉得比平常容易紧张和着急
4.我无缘无故地感到害怕
5.我容易心里烦乱或觉得惊恐
6.我觉得我可能将要发疯
7.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸（反向计分）
8.我手脚发抖打颤
9.我因为头疼、头颈痛和背痛而苦恼
10.我感到容易衰弱和疲乏
11.我觉得心平气和，并且容易安静坐着（反向计分）
12.我觉得心跳得很快
13.我因为一阵阵头晕而苦恼
14.我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
15.我呼气、吸气都感到很容易（反向计分）
16.我手脚麻木和刺痛
17.我因为胃痛和消化不良而苦恼
18.我常常要小便
19.我的手脚常常是干燥温暖的（反向计分）
20.我脸红发热
21.我容易入睡，并且一夜睡得很好（反向计分）
22.我做恶梦
23.我担心分娩过程中胎儿缺氧
24.我担心胎儿宫内窘迫
25.我担心新生儿窒息
26.我担心胎儿畸形未能及时发现
27.我害怕分娩时失去自控
28.我担心自己在产程中大喊大叫
29.我害怕因疼痛而昏厥
30.我担心不能配合医务人员
31.我害怕宫缩痛
32.我担心会阴撕裂
33.我害怕使用产钳/胎吸
34.我担心产后出血
35.我担心医护人员疏忽
36.我害怕被频繁阴道检查
37.我担心隐私暴露
38.我害怕剖宫产手术
39.放松自己的身体
40.每次阵痛前做好准备
41.阵痛时做呼吸运动
42.保持自我控制
43.想着放松
44.集中精神于房间某对象上以分散注意力
45.保持自我镇定
46.集中思想于婴儿
47.每次阵痛都能保持控制能力
48.做正面思想
49.不要想着痛楚
50.告诉自己“我能做得到”
51.想着家人
52.集中精神度过每一次阵痛
53.专注于帮助分娩的人员上
54.聆听帮助者的鼓励
55.您对助产士的服务态度满意吗?
56.您对产程中疼痛指导的专业性满意吗?
57.您对心理支持干预的及时性满意吗?
58.您对产后护理指导的实用性满意吗?
59.您对整体护理服务的综合评价如何?
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