住院肺癌化疗患者心理适应相关情况调查问卷

  尊敬的患者：您好！我们正在开展一项关于“住院肺癌化疗患者心理适应现状及影响因素分析”的研究。本调查旨在了解您治疗期间的身体与心理状态，所有信息仅用于学术研究，严格保密，您的回答将对临床护理改进提供重要参考。请您根据自身实际情况如实填写，问卷预计15-20分钟完成。若有不理解的问题，可向研究人员咨询；您的参与对我们十分重要，感谢您的支持与配合。
第一部分:以下问题是关于您的社会人口学特征，请根据您的实际情况填写。
住院号
1.年龄: 岁
2.性别:
3.婚姻状况:
4.文化程度:
5.职业: 
6.居住方式:
7.家庭人均均月收入:
8。居住地:
9.医保类型:
10.主要照顾者:
11.住院以来花费多少金额:
第二部分：以下是一些句子用来形容您患病后的反应，“0”代表您绝对没有这种情况，“3”代表您绝对有这种情况，分数越高代表情况越严重。请您选择一个程度最适合形容你现在的情况，在相应的数字上打“√”。谢谢您的配合
心理适应
  • 绝对不是我的情况
  • 不是我的情况
  • 是我的情况
  • 绝对是我的情况
1、我非常乐观
2、我觉得生命是无希望的
3、我决定要打败疾病
4、我觉得是世界末日一样
5、我正积极尝试去不想自己的病
6、得病使我伤感
7、我对将来不抱太大希望
8、这个病使我忍受很大的焦虑
9、我忧虑我的癌病会复发或恶化
10、对于发生在我身上的事，我感到非常愤怒
11、自从我患病后，我才知道生命的宝贵，我也尽量生活得精彩
12、我觉得没有什么我可以做来帮助自己
13、我不能够应付
14、我看到自己的福气
15、我有一种会被它摧毁的感觉
16、我现在很担心
17、我想放弃
18、在这一刻，我想把握每一天
19、当我想起自己的病，我会立刻分散自己的注意力

第三部分：0代表程度最小,10代表程度最大。请根据您的实际感受在数字上面打“√”，每个答案无所谓正确与错误（疾病感知）

1、疾病对您的生活有多大影响？

2.您感觉疾病未来可持续多长时间？

3.您认为您可以在多大程度上控制住疾病？

4.您感觉您接受的治疗（药物、输液等）对疾病有多大帮助？

5.疾病的症状有多严重？
6.您多大程度上关注疾病？
7.您对疾病的了解有多少？
8.疾病对您情感的影响有多大？（比如生气、害怕、沮丧等）
第四部分（社会支持）
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
2.近一年来您:
3.您与邻居:
4.您与同事:

5.从家庭成员得到的支持和照顾

  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员：
其他成员（请填写具体亲属）
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：

7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

8.您遇到烦恼时的倾诉方式:
9.您遇到烦恼时的求助方式:
10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:
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