心理问卷调查

您好, 为了我们提高心理健康服务质量，帮助我们了解青少年的心理健康状态，我们邀请您参加一项大约10分钟左右的在线调查。请您按照您的情况如实填写此项匿名调查，十分感谢您支持和参与！谢谢！

  
1.您的年龄: 周岁
2.您的性别：
3.您的年级
4.您的户口：

5. 您的身高（单位：cm）是：

6.您的体重（单位：kg）是：
7.您是否独生子女：
8.您是否患有明确诊断的严重躯体疾病：
9.您是否有明确诊断的精神疾病（如抑郁症、精神分裂症等）：
10.您诊断的精神疾病类型是
11.您每天参加体育锻炼的时间是多少?
12.您每天浏览手机或电脑的时间____小时。
13.母亲教育程度：
14.父亲教育程度：
15.母亲的就业状况：
16.父亲的就业状况：
17.您父母是否曾有精神疾病病史?
18.您父母的婚姻状态：
19.您血缘关系的长辈或近亲中，是否有人曾患精神疾病：
20. 过去2周内，您曾否有过厌世轻生的想法：
21. 过去2周内，您是否曾有过轻生的计划甚至为此做过准备工作：
22.过去2周内，您是否曾经有过厌世轻生的行为：
23.Fatigue
最能符合目前您实际身体疲惫程度的数字是：( )

2.DARS

请仔细思考，回答下列每一个条目是，请列举至少两件使您感到愉快的事情/经历.即使最近您无法从活动/经历中体验到快乐，也请您回忆您曾经最喜欢或让您感到最快乐的活动/经历，并请回答目前他们对您还适用多少。

25.

A.请列举至少两种您最喜欢的非社交的娱乐活动/爱好（如：园艺，电影，烹饪）：

1.___，2.___，3.___

现在请思考这些事情：

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 常常
  • 总是
1.我喜欢享受这些事情。
2.我愿意花时间去做这些事情。
3.我想去做这些事情。
4.这些事情让我感兴趣。
27.

B.请列举出至少两种您最喜欢的食物/饮料（如：披萨，咖啡，奶茶）：

1.___，2.___，3.___

现在请思考目前您对这些食物/饮料的感受：
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 常常
  • 总是
1.我会努力得到/制作这些食物/饮料。
2.我喜欢这些食物/饮料。
3.我想要拥有这些食物/饮料。
4.这尽量多吃这些食物。
29.

C.请列举出至少两种您最喜欢的社会活动（如：与同伴共进晚餐，与朋友喝咖啡）

1.___，2.___，3.___

现在请思考目前您对这些社会活动的感受：

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 常常
  • 总是
1.花时间做这些事情能让我感受到快乐。
2.我乐意和他人一起做这些事情。
3.我愿意来筹划这些事情。
4.我将积极参与这些社会活动。
31.

D.请列举出至少两项您最喜欢的感觉体验（如：听音乐，看日落，最喜欢食物的味道，触摸）

1.___，2.___，3.___

现在请思考目前您对这些体验的感受：
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 常常
  • 总是
1.我愿意积极寻求这些体验。
2.想到这些体验能让我感到兴奋。
3.如果我将经历这些体验，我会细细品味每一刻。
4.我将拥有这些体验。
5.我将努力花时间去拥有这些体验。

3.PHQ-9

您最近一周以来，有无出现下面的情况：

  • 完全不会
  • 好几天
  • 一半以上的天数
  • 几乎每天
1.做事时提不起劲或没有兴趣。
2.感到心情低落、沮丧或绝望。
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多。
4.感觉疲倦或没有活力。
5.食欲不振或吃太多。
6.觉得自己很糟，或觉得自己很失败。或让自己或家人失望。
7.对事物专注有困难，如读报纸或看电视时不能集中注意力。
8.动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常。
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。

4.GAD-7

您最近2周以来，有无出现以下的情况：

  • 完全不会
  • 好几天
  • 一半以上的天数
  • 几乎每天
1.感到不安、担心及烦躁。
2.不能停止或无法控制担心。
3.对各种各样的事情打扰过多。
4.很紧张、很难放松下来。
5.由于不安而无法静坐
6.变得非常烦恼或易激惹。
7.感到好像有什么可怕的事情会发生。

5.ISI

您最近一个月以来，有无出现下面的情况：

  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重
1.入睡困难
2.睡眠维持困难
3.早醒
您最近一个月以来，有无出现下面的情况：
  • 非常满意
  • 满意
  • 不太满意
  • 不满意
  • 非常不满意
4.对您目前的睡眠模式满意/不满意程度如何？
您最近一个月以来，有无出现下面的情况：
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重
5.您认为您的失眠在多大程度上影响了你的日常功能？
6.您的失眠问题影响了您的生活质量，你觉得在别人眼中您的失眠情况如何？
7.您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何？

6.儿童期虐待量表

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.我吃不饱。
2.有人照顾我、保护我。
3.家里有人喊我“笨蛋”“懒虫”或“丑八怪”等。
4.父母过于酗酒或挥霍浪费，以致不能照顾家庭。
5.家里有人使我觉得自己很重要或不一般。
6.我不得不穿脏衣服。
7.我感到家里人爱我。
8.我觉得父母希望从来没有生过我。
9.家里有人把我打伤的很重，不得不去医院。
10.当时我并不希望去改变家里的什么。
11.家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累。
12.家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。
13.家里人彼此互相关心。
14.家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话。
15.我觉得我受到了躯体虐待。
16.我的童年是美好的。
17.我被打得很重，引起了老师、医生等人的注意。
18.我觉得家里有人僧恨我。
19家里人关系很亲密。
20.有人试图以性的方式触摸我或让我触摸他。
21.有人威逼或引诱我同他做性方面的事。
22.我的家是世上最好的。
23有人试图让我做或看性方面的事。
24.有人猥亵我。
25.我认为我受到了情感虐待。
26.如果需要，会有人送我去医院。
27.我认为我受到了性虐待。
28.家是我力量和支持的源泉。

7.UCLA 孤独量表

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 一直
*1.你常感到与周围人的关系和谐吗？
2.你常感到缺少伙伴吗？
3.你常感到没有人可以信赖吗？
4.你常感到寂寞吗？
*5.你常感到属于朋友中的一员吗？
*6.你常感到与周围的人有许多共同点吗?
7.你常感到与任何人都不亲密了吗？
8.你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样了吗？
*9.你常感到想要与人来往、结交朋友吗？
*10.你常感到与人亲近吗？
11.你常感到被人冷落吗？
12.你常感到你与别人来往毫无意义吗？
13.你常感到没有人很了解你吗？
14.你常感到与别人隔开了吗？
*15.你常感到当你愿意时你就能找到伙伴吗？
*16.你常感到有人真正了解你吗？
17.你常感到羞怯吗？
18.你常感到人们围着你但并不关心你吗？
*19.你常感到有人愿意与你交谈吗？
*20.你常感到有人值得你信赖吗？
8.心理弹性量表CD-RISC

  下表是用于评估心理弹性水平的自我评定量表。请根据过去一个月您的情况，对下面每个阐述，选出最符合你的一项。注意回答这些问题没有对错之分。

  • 从来不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 一直如此
1.我能适应变化。
2.我有亲密，安全的关系。
3.有时，命运或上帝能帮忙。
4.无论发生什么我都能应对。
5.过去的成功让我有信心面对挑战。
6.我能看到事情幽默的一面。
7.应对压力使我感到有力量。
8.经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复。
9.事情发生总是有原因的。
10.无论结果怎样，我都会尽自己最大的努力。
11.我能实现自己的目标。
12.当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃。
13.我知道去哪儿寻求帮助。
14.在压力下，我能够集中注意力并清晰思考。
15.我喜欢在解决问题时起带头作用。
16.我不会因为失败而气馁。
17.我认为自己是个强有力的人。
18.我能做出不寻常的或艰难的决定。
19.我能处理不快乐的情绪。
20.我不得不按照预感行事。
21.我有强烈的目的感。
22.我感觉能掌控自己的生活。
23.我喜欢挑战。
24.我努力工作以达到目标。
25.我对自己的成绩感到骄傲。

9.多维度社会支持量表（MSPSS）

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 稍微不同意
  • 中立
  • 稍微同意
  • 同意
  • 非常同意
1.有一个可以依靠的家庭成员。
2.有一个可以依靠的朋友。
3.有一个可以依靠的值得信赖的人。
4.家人愿意帮助我解决问题。
5.家人会在我需要帮助时帮助我。
6.我的朋友愿意听我倾诉。
7.我的朋友会帮助我解决问题。
8.我的朋友会在我需要帮助时帮助我。
9.我可以依靠特定的人帮助我解决问题。
10.特定的人会在我需要帮助时帮助我。
11.特定的人能够帮助我解决问题。
12.特定的人能够帮助我应付生活中的压力。
10.特拉华学生卷入度量表(DSES-S)
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
1.我上课专心。
2.我在学校感到快乐。
3.我在学校遵守纪律。
4.我的学校是个令人愉快的地方。
5.我在学校尽我所能。
6.我喜欢这所学校。
7.我准时上交家庭作业。
8.我喜欢大部分的老师。
9.我在学校成绩良好
10.我喜欢这所学校里的同学。
11.我在这个问卷调查中诚恳地回答了所有问题。

注： 下一页的抽奖为系统自动推送的广告，和本调查无关，您可以不必点选

更多问卷 复制此问卷