匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）[矿工版]

1.
1.过去 1个月你通常上床睡觉的时间是？（请按24 h 制填写）

上床睡觉的时间是_____点_____分

2.过去 1个月你每晚通常要多长时间（min）才能入睡？

3.

3.过去 1 个月每天早上通常什么时候起床？（请按 24 h 制填写）

起床时间___点___分

4.

4.过去1个月你每晚实际睡眠的时间有多少？

每晚实际睡眠的时间_____h_____min

过去 1 个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好（适用于问题 5A~5J、6、7、8、9）

5A*. 不能在 30 min 内入睡

5B. 在晚上睡眠中醒来或早醒

5C. 晚上有无起床上洗手间
5D. 不舒服的呼吸
5E. 大声咳嗽或打鼾
5F. 感到寒冷
5G. 感到太热
5H. 做噩梦
5I. 出现疼痛
5J.其他影响睡眠的事情？

5J题若有，请描述：
若无，填无。
5J题若有，请选择：
若无，选无。

6.你对过去1个月睡眠质量总的评价

7.近 1个月你用催眠药物的情况
8.过去1个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?
9.过去1个月你在积极完成事情上有无困难?
10.你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶等） 或有室友?

后5个问题：如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）在过去1个月是否出现以下情况

11.你在睡觉时，有无大鼾声
12.你在睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿
13.你在睡觉时，你的腿有无抽动或者有痉挛
14.你在睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态
15.你在睡觉时你有无其他睡不安宁的情况。若有，请描述  _________
15题若有，请描述：
若无，填无。
15题若有，请选择：
若无，选无。
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