老年糖尿病患者调查问卷

尊敬的患者：

您好！我们正在开展一项关于老年糖尿病患者自我管理行为的调研，旨在了解您的健康管理情况及相关影响因素，为改善糖尿病护理服务提供参考。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，严格保密您的个人信息。请您根据自身实际情况如实选择答案，感谢您的支持与配合！


一、人口社会学资料
1. 您的性别:
2. 您的年龄（周岁）:
3. 您的文化程度:
4. 您的婚姻状况:
5. 您的职业状况:
6. 您的家庭月人均经济收入（元）:
7.您的居住地情况
8. 您的医疗费用支付方式:
二、疾病相关资料
1.您的糖尿病病程（年）:
2. 您的糖尿病类型:
3. 您是否患有糖尿病相关并发症（可多选）:
4. 您当前的治疗方式:
5. 您是否定期监测血糖:
三、自我管理行为评估
（一）饮食控制
1. 您每日总热量摄入是否根据自身情况（如体重、活动量）进行调整:
2. 您饮食中碳水化合物（如米饭、面条、甜食）的占比是否遵循医护人员建议:
3. 您的三餐时间是否规律（如固定早中晚餐时段）:
4. 您每餐食量是否控制在适宜范围（不暴饮暴食、不过度节食）:
（二）运动锻炼
1. 您每周实际进行运动的频率:
2. 您每次运动的持续时长:
3. 您选择的运动类型（如散步、太极拳、游泳等）是否适合自身健康状况:
4. 您运动时的强度是否在安全范围（如运动中无头晕、心慌、气喘等不适）:
（三）血糖监测
1. 您每周进行血糖监测的频率:
2. 您是否会在科学时间点监测血糖（如空腹、餐后2小时、睡前等）:
3. 您是否完整准确记录每次血糖监测结果（如数值、监测时间）:
4. 您是否会根据血糖监测结果及时调整饮食、运动或用药方案:
（四）药物治疗依从性
1. 您是否按时服用降糖药物/注射胰岛素
2. 您服用药物的剂量是否严格遵循医嘱
3. 若您使用胰岛素注射，操作是否规范（如消毒、注射部位选择、剂量调节等）:
4. 您是否会因症状缓解或其他原因擅自停药/中断治疗:
（五）足部护理
1. 您每日检查足部（如有无伤口、红肿、麻木等）的频率:
2. 您是否养成用温水（37-40℃）洗脚的习惯:
3. 您选择鞋袜时是否优先考虑舒适、透气、合脚（无紧勒、过硬情况）:
4. 您是否会定期修剪趾甲（避免过长、过尖损伤足部）:
四、糖尿病自我管理行为量表

（请根据过去7天内的实际情况选择对应的天数）

1. 在过去的7天中，您有几天按照糖尿病的饮食要求吃东西？
天(0)
天(7)
2. 在过去的1个月中，平均来讲您每周有几天完全按照糖尿病的饮食要求吃东西？
天(0)
天(7)
3. 在过去的7天中，您有几天在吃饭之外会再吃一些水果或蔬菜？
天(0)
天(7)
4. 在过去的7天中，您有几天吃高脂的食物如肥肉、动物内脏等？
天(0)
天(7)
5. 在过去的7天中，您有几天腾出30分钟来运动？
天(0)
天(7)
6. 在过去的7天中，您有几天在做家务或工作之余参与到某个特定的运动项目（如游泳、散步及自行车中）？
天(0)
天(7)
7. 在过去的7天中，您有几天监测血糖？
天(0)
天(7)
8. 在过去的7天中，有几天是完全按照医生的要求测血糖？
天(0)
天(7)
9. 在过去的7天中，您有几天检查您的双脚？
天(0)
天(7)
10. 在过去的7天中，您有几天在穿鞋之前检查您的鞋子里面？
天(0)
天(7)
11. 在过去的7天中，您有几天按照医生的要求吃口服药或注射胰岛素？
天(0)
天(7)
五、社会支持量表
1. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
2. 近一年来您:
3. 您和邻居:
4. 您与同事:
5. 从家庭成员得到的支持和照顾（在空格处填入A无、B极少、C一般、D、全力支持其中一个选项）：
6. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
8. 您遇到烦恼时的倾诉方式:
9. 您遇到烦恼时的求助方式:
10. 对于团体（如党组织、宗教组织、工会、等）组织活动，您:
问卷结束
再次感谢您的积极参与！祝您身体健康，生活愉快！
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