心理疗愈调查问卷（基线）

医院级别

1三甲2三乙3二甲4二乙

所在大科

1内科2外科3妇产科4儿科5重症监护室6手术室7急诊8门诊9国际医疗部10五官11其他

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性别

1男2女

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请输入您的入职年份：

文化程度（最高学历）

1中专2大专3本科4硕士5博士

职称

1护士2护师3主管护师4副主任护师5.主任护师

职务

1无2带教老师3护士长4.总护士长5.护理部正/副主任6.其他

人事状况

1正式在编护士2参编合同制护士3临时护士4培训护士5返聘护士

婚姻状况

1已婚2未婚3离异4丧偶5其他

子女个数

轮转护理单元个数

是否经历过临床中患者与工作人员冲突（含棘手场景）

1是2否

医患冲突频率：次/年

当事人角色冲突频率： 次/年

参与者角色冲突频率： 次/年

旁观者角色冲突频率： 次/年

临床中患者与工作人员冲突对个人影响时间长度：天

影响程度：

很大大一般较小几乎没有

基础病史（具体）

您的基线血压--高压数值（取整数）

您的基线血压--低压数值（取整数）

您的基线--脉搏数值（取整数）

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）

A 一个也没有B 1—2个C 3-5个D 6个或6个以上

2.近一年来您：（只选一项）

(1)远离家人，且独居一室。(2)住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。(3)和同学、同事或朋友住在一起。(4)和家人住在一起。

3.您与邻居：（只选一项）

(1)相互之间从不关心，只是点头之交。(2)遇到困难可能稍微关心。(3)有些邻居都很关心您。(4)大多数邻居都很关心您。

4.您与同事：（只选一项）

(1)相互之间从不关心，只是点头之交。(2)遇到困难可能稍微关心。(3)有些同事很关心您。(4)大多数同事都很关心您。

5.从家庭成员得到的支持和照顾（在无、极少、一般、全力支持四个选项中，选择合适选项）I．夫妻（恋人）

A无B极少C一般D全力支持

II．父母

A无B极少C一般D全力支持

III．儿女

A无B极少C一般D全力支持

IV．兄弟姐妹

A无B极少C一般D全力支持

V．其他成员（如嫂子）

A无B极少C一般D全力支持

6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：

A.配偶；B.其他家人；C.亲戚；D.朋友；E.同事；F.工作单位；G.党团工会等官方或半官方组织；H.宗教、社会团体等非官方组织；I.其它（请列出）无任何来源。

7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

A.配偶；B.其他家人；C.朋友；D.亲戚；E.同事；F.工作单位；G.党团工会等官方或半官方组织；H.宗教、社会团体等非官方组织；I.其它（请列出）无任何来源。

8.您遇到烦恼时的倾诉方式:（只选一项）

(1)从不向任何人诉述．(2)只向关系极为密切的1-2个人诉述。(3)如果朋友主动询问您会说出来。(4)主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。

9.您遇到烦恼时的求助方式:（只选一项）

(1)只靠自己，不接受别人帮助。(2)很少请求别人帮助。(3)有时请求别人帮助。(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。

10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:（只选一项）

(1)从不参加(2)偶尔参加(3)经常参加(4)主动参加并积极活动。

护理工作压力源量表（1=从未遇到或经历过，2=有时遇到或经历过，3=经常遇到或经历过，4=几乎遇到或经历过）

从未
有时
经常
几乎每天

1．工作量太大

2．医生批评护理工作

3．护理操作会引起病人的疼痛

4．工作环境太差

5．与护理管理者发生冲突

6．病人不合作

7．同事之间缺乏理解和支持

8．非护理性工作太多

9．护理工作的社会地位很低

10．担心护理工作中会出现差错

11．同事之间缺乏友好合作的气氛

12．有些病人的要求过高或太过分

13．护士的工作成绩不被病人及家属承认

14．所学的知识并不能满足病人和家属的情感及心理需要

15．工作分工不明确

16．工资太低

17．继续深造的机会太少

18．护理管理者的理解与支持不够

19．病人的家属不礼貌

20．晋升的机会太少

21．护理管理者批评护理工作差

22．上班时的书面工作太多

23．缺乏进行病人教育所需的知识

24．护理的病人突然死亡

25．没有时间对病人进行心理护理

26．与病区中有些护士一起工作很困难

27．缺乏其他健康工作人员的尊重及理解

28．所护理的病人病情过重

29．病人的行为不礼貌

30．工作中所需的仪器设备不足

31．上班时的护士数量太少

32．与医生发生冲突

33．经常倒班

34．工作中的独立性太少

35．病区太拥挤

摩斯腊克工作疲倦量表（0=没有，1=每年中有几次或更少，2=每月一次，3=每月几次，4=每周一次，5=每周几次，6=每天）

1．我感到工作对我的情绪影响很大

2．下班后，我感到筋疲力尽

3．清晨起床后，我觉得十分疲劳，但必须面对新的一天

4．我很容易理解病人的感受

5．有时我觉得自己对待病人像无生命的物体。

6．整天与人打交道，使我觉得紧张不安

7．我能很好的处理病人的问题

8．工作使我感到疲倦

9．我觉得工作使我能从正面影响或改善他人的生活

10．作护士后，我觉得自己变的麻木不仁

11．我担心工作会使我变的冷酷

12．我感到精力充沛

13．工作使我觉得沮丧

14．我感到自己在工作中付出太多

15．我并不在意有些病人的事情

16．直接与人打交道很容易产生压力

17．我很容易与病人之间建立融洽的关系

18．与病人密切接触我觉得很愉快

19．我觉得的自己在工作中已做出了很多成绩

20．我感到自己已智穷力竭

21．在工作中，我能很平静的处理情绪问题

22．有时我觉得是病人本身的问题，他反倒来责备我

杰弗逊共情量表（1=完全不同意，2=不同意，3=有点不同意，4=不确定，5=有点同意，6=同意，7=完全同意）

1．在我和病人的关系中，了解病人及家属的情绪状态是一个很重要的因素

2．对我而言，从病人的角度看事情几乎是不可能的

3．了解病人及其家属的感受与治疗是无关的

4．缺乏共情，我将难以成为一名成功的护士

5．我对病人感同身受，他们就会感觉更好一些

6．在我和病人的关系中，了解他们的肢体语言和口语沟通同样重要

7.在观察病情与询问病史时，我试着不注意病人的情绪变化

8.我会注意病人所显露的肢体语言和非语言线索，以便了解病人在想什么

9.我不允许自己被病人与其家属间强烈的情感关系所感动

10.我相信共情是治疗过程中的一项重要因素

11.为了提供较好的护理服务，我会试着从病患的角度来考虑问题

12.疾病只能以药物或手术治疗，因此与病人建立感情对于治疗没有明确的好处

13.我对病人感同身受，他们就会觉得治疗是有效的

14.留意病人的个人经验与治疗效果没有关系

15.我相信，询问病人日常生活中发生的事情对病情的了解没有帮助

16.我认为幽默感有助于病人得到较好的临床治疗效果

17.对我来说，从病人的角度进行思考是一件很难的事情

18.我不喜欢阅读与医疗无关的文学或艺术方面的书籍

19.护理病人时，我会尝试从病人的立场来思考

20.我相信情感的投入在疾病治疗中是没有作用的

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