欣然手作鲜炖阿胶五行定制精准问诊表（简化版）
📌 填表说明： 1. *为必填项，出生信息仅用于五行喜忌推算，
严格保密
； 2. 日期直接选/填数字即可，无需特殊格式，时辰不确定可备注大致时间~
一、八字信息收集（用于五行喜忌推算*）
1. 出生年份（公历）
2. 出生月份（公历）
1月份
2月份
3月份
4月份
5月份
6月份
7月份
8月份
9月份
10月份
11月份
12月份
3. 出生日期（公历）
4. 出生时辰（公历）
子时（23点-0点59分）
丑时（1点-2点59分）
寅时（3点-4点59分）
卯时（5点-6点59分）
辰时（7点-8点59分）
巳时（9点-10点59分）
午时（11点-12点59分）
未时（13点-14点59分）
申时（15点-16点59分）
酉时（17点-18点59分）
戌时（19点-20点59分）
亥时（21点-22点59分）
5. 补充说明
二、核心体质判断（单选*）
6. 你的基础体感偏好？
A. 畏寒怕冷（冬天手脚凉、喜温热食物）
B. 怕热易上火（频繁长痘、口干舌燥）
C. 不冷不热（中性体质）
7. 食用甜食或滋补品后是否腹胀？
A. 是（经常腹胀、消化慢）
B. 否（完全不会腹胀）
C. 偶尔（少数情况下腹胀）
8. 日常状态更偏向以下哪种？
A. 口干咽燥、皮肤干燥
B. 情绪易郁、面色暗沉
C. 疲劳乏力、手脚冰凉
D. 大便溏稀、湿气重
E. 失眠盗汗、脱发明显
三、具体症状勾选（多选，无则不选）
9. 身体体感相关
手脚冰凉
手足心热
小腹冷痛（女性经期明显）
经期痛经
口干舌燥
易上火（长痘/口腔溃疡）
怕风怕冷
10. 消化代谢相关
大便溏稀（不成形）
大便干结（排便困难）
食欲不振
吃多易胀
舌苔厚腻
口气重
11. 气色/精神相关
面色暗沉
面色苍白
黑眼圈明显
易疲劳、没精神
情绪低落/易烦躁
失眠多梦
夜间盗汗
12. 特殊情况（女性/体质特殊者重点勾选）
月经量少/推迟
脱发严重
皮肤干燥起皮
干咳无痰（尤其秋冬）
四、特殊需求/禁忌（填空*）
13. 有无忌口或过敏的食材？
14. 期望通过鲜炖阿胶改善的核心问题？
15. 其他特殊情况说明？
五、基础对接信息（填空/单选）
16. 姓名
17. 联系方式（微信/电话）
18. 是否首次尝试鲜炖阿胶？
A. 是
B. 否
19. 期望食用频率？
A. 每日1次
B. 每周3-4次
C. 按需定制
D. 其他
20. 收货地址（如需配送）：___省___市___区/县___街道详细地址
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