SF-36

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1.（一般健康状况GH1）总体来讲，您的健康状况是:

A非常好B很好C好D一般E差

2.（HT）跟一年以前比，您觉得您现在的健康状况是:

A比1年前好多了B比1年前好一些C跟1年前差不多D比1年前差一些E比1年前差多了

3.1.（生理机能PF1）请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?重体力活动。如跑步、举重、参加剧烈运动等:

A限制很大B有些限制C毫无限制

3.2.（生理机能PF2）请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?适度活动。如移动一张桌子、扫地、快步走等:

A限制很大B有些限制C毫无限制

3.3.（生理机能PF3）请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?手提日用品。如买菜、购物等:

A限制很大B有些限制C毫无限制

3.4.（生理机能PF4）请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?上几层楼:

A限制很大B有些限制C毫无限制

3.5.（生理机能PF5）请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?上一层楼:

A限制很大B有些限制C毫无限制

3.6.（生理机能PF6）请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?弯腰、屈膝或下蹲:

A限制很大B有些限制C毫无限制

3.7.（生理机能PF7）请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?步行 1500m 以上的路程:

A限制很大B有些限制C毫无限制

3.8.（生理机能PF8）请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?步行 1000m 的路程:

A限制很大B有些限制C毫无限制

3.9.（生理机能PF9）请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?步行 100m 的路程:

A限制很大B有些限制C毫无限制

3.10.（生理机能PF10）请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?自己洗澡或穿衣:

A限制很大B有些限制C毫无限制

4.1.（生理职能RP1）在过去4个星期里，有多少时间，您的工作和日常活动因为身体健康的原因而出现问题，减少了多少工作或其他活动时间:

A是B不是

4.2.（生理职能RP2）在过去4个星期里，有多少时间，您的工作和日常活动因为身体健康的原因而出现问题，有多少时间您想做的事没做成:

A是B不是

4.3.（生理职能RP3）在过去4个星期里，有多少时间，您的工作和日常活动因为身体健康的原因而出现问题，有多少时间您的工作或活动受到限制:

A是(B不是

4.4.（生理职能RP4）在过去4个星期里，有多少时间，您的工作和日常活动因为身体健康的原因而出现问题，有多少时间您完成工作或其他活动有困难（比如需要额外的努力）:

A是B不是

5.1.（情感职能RE1）在过去4个星期里，有多少时间，您的工作和日常活动因为情绪的原因（如感觉压抑或忧虑）而出现问题，减少了多少工作或活动时间:

A是B不是

5.2.（情感职能RE2）在过去4个星期里，有多少时间，您的工作和日常活动因为情绪的原因（如感觉压抑或忧虑）而出现问题，有多少时间您想做的事没做成:

A是B不是

5.3.（情感职能RE3）在过去4个星期里，有多少时间，您的工作和日常活动因为情绪的原因（如感觉压抑或忧虑）而出现问题，有多少时间工作或活动不如平时仔细:

A是B不是

6.（社会功能SF1）在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或团体的正常社会交往?

A完全没有影响B有一点影响C中等影响D影响很大E影响非常大

7.（躯体疼痛BP1）在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?

A完全没有疼痛B有一点疼痛C中等疼痛D轻度疼痛E严重疼痛F极重度疼痛

8a.（躯体疼痛BP2）在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?

A完全没有影响B有一些影响C中等影响D影响很大E影响非常大

8b.（躯体疼痛BP2）在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?

A完全没有影响B有一些影响C中等影响D影响很大E影响非常大

9.1.（精力VT1）在过去的 4 个星期有多少时间出现了这种情况?您觉得生活充实: