老年共病患者饮食行为影响因素研究

尊敬的参与者:
  您好!我们正在开展一项关于老年共病患者饮食行为影响因素的学术研究。问卷需要您和主要照护者共同完成,内容主要包括基本信息、健康状况、饮食相关情况、家庭健康资本及短视频暴露情况等。完成问卷大约需要15–20分钟

  本研究采取匿名方式,问卷不收集可直接识别您身份的信息。您提供的所有信息仅用于学术研究与统计分析,研究结果将以汇总形式呈现,不会披露个人信息。参与完全自愿,您可以在任何时候退出或停止作答,且不会产生任何不良影。您的参与将为老年健康促进与营养支持提供重要参考。

勾选下方选项表示:您已阅读并理解上述内容,同意自愿参与本研究。

请选择

注意:此部分需要老年患者填写,照护者可协助填写。
一、一般资料问卷
1.您的年龄(周岁)
2.您的性别
3.您的民族
4.您的受教育程度
5.您的婚姻状况
6.您的居住地
7.您的主要居住方式
8.您的主要经济来源
9.您的家庭人均月收入
10.您的体重(公斤)
11.您的身高(厘米)
12.您的吸烟情况
13.您的饮酒情况
14.您目前有哪些慢性病
15.每日规律服用的药物种类
16.主要食物采购者
17.家中主要烹饪者
18.您的味觉变化情况
19.微型营养评估简表
近3月体重丢失情况
近3月是否有应激或急性疾病
活动能力状况
精神疾病表现
近3月食欲及消化状况
二、健康饮食动机量表
下面列举了关于人们可能调节饮食行为的原因, 请使用下面1--7的标度,来说明该原因与您的符合程度,并选出适当的数字
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 有点不符合
  • 一般
  • 有点符合
  • 比较符合
  • 完全符合
1.准备健康的食物会让我高兴
2.健康饮食是其他人对我的期望
3.我喜欢尝试新的烹饪方式来制作健康的食物
4.健康饮食是保证长远健康生活的一种方法
5.我觉得自己必须要瘦
6.我不想为自己的外貌或体型感到自卑
7.其他人要求我健康饮食
8.健康饮食是我生活方式的一部分
9.健康饮食能让我感到满足
10.不健康的饮食会使我感到愧疚
11.如果我饮食不健康,我身边的人(例如伴侣或父母)会感到不高兴
12.周围的人唠叨着让我健康饮食
13.我认为值得去尝试控制自己的饮食行为
14.健康饮食是我想要的生活方式之一
15.如果我不能够控制自己的饮食行为,别人会耻笑我
16.控制饮食行为已经成为我的习惯
17.我认为我的健康饮食与其他的健康行为(如运动)是一致的
18.我相信健康饮食最终会让自身感觉更良好
19.我相信健康饮食是一个让自身感觉更良好的事情
20.我觉得烹饪健康的食物会让我感觉很有趣的
三、健康饮食行为量表
下面列举了关于人们可能调节饮食行为的原因, 请使用下面1--5的标度,来说明该原因与您的符合程度,并选出适当的数字。
  • 从不
  • 有时
  • 大多数时候
  • 经常
  • 一直
1.我吃水果
2.我吃蔬菜
3.我吃全谷物(如糙米、荞麦、藜麦、燕麦)
4.我吃低饱和脂肪和低胆固醇的食物(以清蒸、清炖为主的食物)
5.我吃单不饱和脂肪和多不饱和脂肪含量高的食物(例如,鱼,橄榄油,鳄梨,坚果和种子)
6.我使用如蜂蜜、椰子糖、枣等天然甜味剂
7.我喝水
8.我吃煮的、蒸的、烤的或水煮的食物
9.我吃瘦肉,如家禽、鱼和鸡蛋
10.我吃低脂乳制品(如低脂牛奶、酸奶、酸奶油、奶酪)
11.我吃豆类(如蚕豆、扁豆、豌豆、花生)
12.我吃精制谷物(如白米、白面包、白面粉)
13.我用白糖或人工甜味剂
14.我 吃 零 食 , 如 薯 片 、 巧 克 力 和 糖果
15.我喝加糖饮料,比如软饮料、果汁和运动饮料
16.我吃油炸过的食物(如炸薯条、炸鸡)
17.我吃冷冻和/或预包装的食物
18.我吃加工过的肉类,比如香肠、培根和/或冷盘
19.我在食物里加过量盐
20.我吃快餐
21.我吃糕点和/或烘焙食品(如牛角面包、派、蛋糕、松饼、布朗尼蛋糕)
22.我每周喝10杯以上含酒精的饮料(女性)或15杯以上含酒精的饮料(男性)
四、家庭健康资本问卷
请您根据自身实际情况进行填写
1.去年家庭年总收入(元)
2.去年家庭年总支出(元)
3.家庭医疗总费用(包括门诊、住院、自付医疗费、药品、康复、护理及照护相关支出)
4.医疗自付费用(指扣除医保报销/商业保险理赔/救助补助后,家庭实际支付的部分;含门诊、住院、药品、康复等)
5.您家里有以下仪器吗
6.到以下地点的方便程度
  • 不方便
  • 较不方便
  • 较方便
  • 方便
离家最近的医疗机构
离家最近的售卖新鲜食品的店铺
7.家庭成员发挥作用的频率
  • 几乎没有
  • 一年1-4次
  • 每月1-2次
  • 每周1-2次
  • 几乎每天
过去一年,家庭成员多久提供一次生活照料(互相提供生活照料)
过去一年,家庭成员多久问候关心(如聊天、探望、微信等)一次
8.最近一周,您和您家里成员一起进行体力活动(包括上下楼梯、做家务、快走、慢跑、太极拳、八段锦、广场舞、游泳、骑自行车、健身操、力量训练)的天数
10.对于您的家庭,您是否同意以下观点
  • 完全不同意
  • 不太同意
  • 比较同意
  • 非常同意
1.您的家庭比较关注健康相关的信息,比如健康讲座、健康类视频、健康类文章等
2.在您的家庭中,大家经常一起讨论健康相关的信息。如预防管理高血压、糖尿病等疾病的信息
3.您的家庭会根据家中成员的健康状况调整家庭生活方式(如饮食、运动等)
4.在日常生活中,家庭成员会互相提醒按时用药、健康饮食、适量运动
5.当您或家庭成员生病期间,其他家庭成员知道所患疾病是什么,以及疾病的治疗方案
6.您的家庭知道什么是健康的行为和健康的生活方式。比如低盐低糖、适量运动等
7.您的家庭在购买药品和购买食品时,会关注说明书、保质期等信息
五、短视频暴露情况调查问卷
以下问题仅涉及您本人观看短视频的情况,请根据您的实际情况填写。
1.您平均每天使用手机的总时长
2.您平均每天观看短视频的总时长
3.您目前经常使用的短视频App
4.您开始使用短视频App的大致时间
5.您是否观看过以下内容
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
共病相关饮食管理(如糖尿病、高血压、高脂血症、肾病等)
用药知识或用药提醒
健康饮食/营养搭配
养生食谱或烹饪教学
食材选择/购买建议(含“推荐/测评/清单”)
体重管理或减肥相关内容
体育锻炼或日常运动指导
6.您观看的饮食相关短视频整体更偏向于
7.您是否经常观看以下类型的短视频
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
娱乐搞笑、影视综艺
日常生活、家务技巧
旅游、摄影、休闲活动
时政社会新闻
亲情家庭、情感故事
8.观看短视频后,您是否出现以下情况
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
尝试过视频中推荐的饮食或烹饪方式
因视频内容改变食物选择(更清淡/更油腻)
购买过视频中推荐的食品/保健品/代餐
因观看视频而更加关注饮食健康
根据短视频内容调整过家庭饮食的烹饪方式或饮食安排
9.您认为短视频对您日常饮食行为的总体影响程度
10.目前,您获取健康相关信息的来源有哪些?
11.您是否因为不适症状通过网络( 包括医院网站、APP、百度等) 咨询过医生
六、口腔健康状况评估
请根据您的实际情况选择以下问题的答案
与半年前相比,您现在吃硬的食物有困难吗
您是否能够吃硬的食物,比如硬糖果或者生红薯
您最近吃东西有没有出现呛咳的情况
您是否经常感觉口干舌燥
您是否佩戴假牙
与1年前相比,您出门的次数增加了还是减少了
您每天刷几次牙
您是否每年至少看1次牙医
注意:此部分需要照护者填写。
一、一般资料问卷
1.您的年龄(周岁)
2.您的性别
3.您的民族
4.您的受教育程度
5.您的婚姻状况
6.您的居住地
7.职业状态(目前)
8.您与患者的关系
9.您是否与患者同住
10.照护时长(成为主要照护者至今)
11.平均每天照护时间(近1个月)
12.您的吸烟情况
13.您的饮酒情况
14.您在患者“饮食相关事务”中的主要参与程度
15.您是否接受过照护/营养/慢病管理相关培训或指导
一、短视频暴露情况调查问卷
以下问题仅涉及您本人观看短视频的情况,请根据您的实际情况填写。
1.您平均每天使用手机的总时长
2.您平均每天观看短视频的总时长
3.您目前经常使用的短视频App
4.您开始使用短视频App的大致时间
5.您是否经常观看以下类型的短视频
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 从不
娱乐搞笑、影视综艺
日常生活、家务技巧
旅游、摄影、休闲活动
时政社会新闻
亲情家庭、情感故事
6.您是否观看过以下内容
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 从不
共病相关饮食管理(如糖尿病、高血压、高脂血症、肾病等)
用药知识或用药提醒
健康饮食/营养搭配
养生食谱或烹饪教学
食材选择/购买建议(含“推荐/测评/清单”)
体重管理或减肥相关内容
体育锻炼或日常运动指导
7.您观看的饮食相关短视频整体更偏向于
8.观看短视频后,您是否出现以下情况
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
尝试过视频中推荐的饮食或烹饪方式
因视频内容改变食物选择(更清淡/更油腻)
购买过视频中推荐的食品/保健品/代餐
因观看视频而更加关注饮食健康
根据短视频内容调整过家庭饮食的烹饪方式或饮食安排
9.您认为短视频对您日常饮食行为的总体影响程度
二、对于以下表述,请选择最符合您情况的选项
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
我知道什么样的健康资讯是可以从互联网上找到的
我知道网上可以从何处找到有用的健康资讯
我知道怎样在互联网上找到有用的资讯
我知道如何利用互联网去寻找我想知道的健康问题的答案
我知道如何利用我在互联网上找到的健康资讯去解决问题
我掌握必要的技能可以让我评估互联网上找到的资讯是否有用
我可以区分互联网上健康资讯质量的高低
我可以自信地使用互联网上找到的资讯去做出有关健康的决定
三、未来意向量表
请根据您的实际情况,对以下表述的符合程度进行评价:
  • 非常不符合
  • 较不符合
  • 不确定
  • 较符合
  • 非常符合
我会考虑事情在未来会是什么样,并试图通过自己日常的行为来影响那些事情。
我经常会坚持做某件事,即使这些事情在很多年之内都不会有什么结果。
我只考虑当前的事情,未来的事情自会迎刃而解。
我的行为只受自己行为即时结果的影响,比如几天或几周内。
是否便利是我在做决定或采取行动时最看重的因素。
我愿意为了获得将来的成就而牺牲现在的幸福和快乐。
我觉得为未来做最坏的打算是很重要的,即便这些坏事在未来很多年都未必会发生。
相比于能够带来一些眼前利益的事情,我更愿意做那些能够带来更多长远利益的事情。
我很少考虑将来可能出现的问题,因为我相信在它们成为危机之前都会得到解决。
我觉得为了将来牺牲现在是没有必要的,因为未来的事情之后肯定能得到解决。
我只努力解决当前的问题,将来的问题等将来再说。
我的日常工作都会有具体的结果,因此对我来说它比那些未来才有结果的行为更重要。
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