社区老年高血压患者服药依从性及影响因素调查问卷
您好！我们正在进行一项关于社区高血压患者服药依从性的调查研究。本问卷旨在了解您的基本情况、高血压患病及治疗现状，以及影响您服药依从性的相关因素。您的回答对我们的研究非常重要，问卷内容将严格保密，仅用于学术研究。请您根据实际情况填写，大约需要10分钟时间。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄段
60~69岁
70~79岁
≥80岁
3. 您的文化程度
文盲
小学
初中
高中、中专
大专及以上
4. 您的婚姻状况
已婚（与配偶同住）
丧偶
离异
未婚
5. 您的月收入水平（含养老金、补贴等）
无收入
1000元及以下
1000-2999元
3000-4999元
＞5000元
6. 您的居住方式
与家人（配偶、子女等）同住
独居
7. 您的高血压患病时长
≤5年
5-10年
≥10年
8. 您是否合并其他慢性疾病
糖尿病
冠心病
血脂异常
慢性肾病
其他
9. 近3个月您的血压控制情况（以自测或医院测量为准）
控制良好（<140/90mmHg）
基本控制（140-159/90-99mmHg）
控制不佳（≥160/100mmHg）
未监测，不清楚
(一)患者自身认知与心理因素
10. 您认为高血压是否需要长期服药控制
需要长期服药
血压正常后可停药
不清楚
11. 您是否了解擅自停药可能导致脑卒中、冠心病等并发症
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
完全不了解
12. 您是否认为降压药能有效控制血压
非常认同
比较认同
一般认同
不太认同
完全不认同
13. 您是否担心降压药的副作用（如头晕、干咳等）
非常担心
比较担心
不太担心
完全不担心
(二)外部支持与环境因素
14. 您的家人是否会提醒/监督您按时服药
每天提醒
偶尔提醒
从不提醒
15. 您的家人是否会协助您购买降压药
每次都协助
偶尔协助
从不协助
16. 您购买降压药物的便捷程度
非常便捷（社区医院/药店步行可达）
比较便捷
不太便捷
非常不便捷
17. 您觉得服用降压药的经济负担如何
无负担
轻微负担
中度负担
重度负担
(三)疾病与用药相关因素
18. 您目前服用降压药的数量
1种（单药治疗）
2种
3种及以上（联合用药）
19. 您每天需要服用降压药的次数
1次（长效制剂）
2次
3次及以上
20. 您服用降压药后是否出现不适症状（如头痛、乏力、水肿等）
无任何不适
轻微不适，可忍受
明显不适，影响生活
21. 若出现不适症状，是否影响您继续服药
完全不影响
偶尔想停药
经常想停药或减药
因不适已停药
未出现不适
(四)生活习惯相关因素
22. 您是否坚持适度运动（如散步、太极拳等，每周3-5次，每次30分钟）
是
否
23. 您是否吸烟（包括偶尔吸烟）
是
否
24. 您是否饮酒（包括偶尔饮酒）
是
否
25. 您是否有时忘记服药
是
否
26. 在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药
是
否
27. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知
医生而自行减少药量或停止服药?
是
否
28. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物?
是
否
29. 昨天您服药了吗？
是
否
30. 当您觉得自己的血压已经得到控制时，您是否停止过服药？
是
否
31. 您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
是
否
32. 您觉得要记住按时按量服药很难吗?
从不
偶尔
有时
经常
所有时间
33. 您认为还有哪些其他因素影响您的服药依从性？（如药物包装、服药时间等）
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