一般资料调查表
1. 编号
2. 性别
女
男
3. 年龄
4. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
5. 婚姻状况
已婚
离婚
丧偶
未婚
6. 居住状况
夫妻居住
与孩子同住
独居
其他
7. 家庭月收入
无
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5000元及以上
8. 医疗付费方式
医保
自费
其他
9. 工作情况
在职
退休
下岗/待业
其他
10. 透析龄
＜3个月
3个月-1年
1-5年
＞5年
11. 自觉经济负担
无
有，比较轻
有，比较重
非常重
12. 有无病发症
无
有
13. 是否服用药物
无
有
14. 若服用药物药物名称
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