中青年2型糖尿病患者心理韧性及影响因素调查量表
1. 1. 年龄:____岁
2. 1.我能适应变化
有
无
3. 3. 婚姻状况:
未婚
已婚
离婚
丧偶
4. 4. 受教育程度:□小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
5. 5. 糖尿病病程:____年 (请填写具体数字,若不足1年可填“0.XX”)
6. 口饮食运动干预
口服降糖药
口胰岛素治疗
饮食运动+口服降糖药
饮食运动+胰岛素
口服降糖药+胰岛素
其他(请注明:可多选,选“其他”请注明具体方式)
7. 1 我能适应变化
0从来不
1很少
2有时
3经常
4一直如此
8. 2我有亲密、安全的关系
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
9. 3有时,命运或上帝能帮忙
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
10. 4无论发生什么我都能应付
0 从来不
1 很少
2 有时
3经常
4 一直如此
11. 5过去的成功让我有信心面对挑战
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
12. 6我能看到事情幽默的一面
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
13. 7应对压力使我感到有力量
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
14. 8经历艰难或疾病后,我往往会很快恢复
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
15. 9事情发生总是有原因的
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
16. 10无论结果怎样,我都会尽自己最大努力
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
17. 11我能实现自己的目标
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
18. 12当事情看起来没什么希望时,我不会轻易放弃
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
19. 13我知道去哪里寻求帮助
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
20. 14在压力下,我能够集中注意力并清晰思考
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
21. 15我喜欢在解决问题时起带头作用
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
22. 16我不会因失败而气馁
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
23. 17我认为自己是个强有力的人
0 从来不
1 很少
2有时
3 经常
4 一直如此
24. 18我能做出不寻常的或艰难的决定
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
25. 19我能处理不快乐的情绪
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
26. 20我不得不按照预感行事
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
27. 21我有强烈的目的感
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
28. 22我感觉能掌控自己的生活
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
29. 23我喜欢挑战
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
30. 24我努力工作以达到目标
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
31. 25我对自己的成绩感到骄傲
0 从来不
1 很少
2 有时
3 经常
4 一直如此
32. 1,做事时提不起劲或没有兴趣
0完全没有
1好几天
2一半以上时间
3几乎每天
33. 感到心情低落、沮丧或绝望
0完全没有
1好几天
2一半以上时间
3几乎每天
34. 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
0完全没有
1好几天
2一半以上时间
3几乎每天
35. 感觉疲乏或没有活力
0完全没有
1好几天
2一半以上时间
3几乎每天
36. 食欲不振或吃太多
0完全没有
1好几天
2一半以上时间
3几乎每天
37. 觉得自己很糟-或觉得自己很失败,或让自己或家人失望
0完全没有
1好几天
2一半以上时间
3几乎每天
38. 对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视
0完全没有
1好几天
2一半以上时间
3几乎每天
39. 动作或说话速度缓慢到别人已经察觉,或正好相反-烦躁或坐立不安、动来动去的情况胜于平常
0完全没有
1好几天
2一半以上时间
3几乎每天
40. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
0完全没有
1好几天
2一半以上时间
3几乎每天
41. 1 当我需要的时候,我的家庭会给我义不容辞的支持 (正向计分)
是
否
42. 2 我能得到家庭成员给我的好主意(正向计分)
是
否
43. 3 我与其他人的关系好过于与家庭成员之间的关系 反向计分
是
否
44. 4 我向家中最亲密的成员倾诉痛苦后他(她)也感到同样痛苦 正向计分
是
否
45. 5 家庭成员乐于倾听我的想法 正向计分
是
否
46. 6 我的许多快乐都与家庭成员共同分享 正向计分
是
否
47. 7 我依赖家庭成员给我情绪支持 正向计分
是
否
48. 8 如果我感到沮丧,我能向某个家庭成员诉说,且以后不会被嘲笑 正向计分
是
否
49. 9 我与家庭成员之间所考虑的共同的事情能彼此公开交流 正向计分
是
否
50. 10 对个人的需要,我的家庭成员反应敏感 正向计分
是
否
51. 11 家庭成员乐于帮我解决问题 正向计分
是
否
52. 12 我和许多家庭成员之间关系很好 正向计分
是
否
53. 13 当我向家庭成员倾诉时,使我感到不舒服 反向计分(是=0,否=1)
是
否
54. 14 如果其他人和家庭成员之间的关系过于密切,我感到不舒服 反向计分(是=0,否=1)
是
否
55. 15 我希望我的家庭与现在有所不同 反向计分(是=0,否=1)
是
否
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