不良事件评估量表（家长报告--基线）

填表说明

抗结核药物治疗前，请对照孩子近 1周的情况，您的孩子是否存在以下症状？

每个项目只选 1 项，若无此表现勾选 “否”；

若出现相关症状，对照 1-4 级描述，勾最符合孩子情况的即可。

1. 登记护士姓名：_________ 登记日期：________

2. 您宝贝的姓名：_________

3. 填表人与宝贝的关系是

1母亲（包括继母、养母等）2父亲（包括继父、养父等）3（外）祖父4（外）祖母5其他

4. 皮肤瘙痒

0 否1级偶尔痒，不耽误玩耍、睡觉、学习2级经常痒，抓得频发，孩子玩耍、睡觉、学习受较大影响3级痒得厉害，孩子没法正常玩耍、睡觉、学习

5. 皮肤皮疹

0 否1级局部几个红点2级身上多处有斑点、麻疹样皮疹，或有局部损伤3级多处起疱疹、少量水泡，或局部粘膜溃疡4级全身广泛起水泡

6. 食欲减退

0 否1级胃口变差，但吃得还正常2级胃口差、吃得少，但体重没变化3级胃口差，体重明显下降4级需要通过管子喂食或打针补营养，否则有危险

7. 便秘（每周排便≤2次）

0 否2级便秘持续，可通过吃粗纤维饮食、多喝水或灌肠得到缓解3级便秘很顽固，不能通过上述措施改善4级肠道堵塞等危及生命的情况

8. 患儿年龄

＜1岁（＜12月龄）≥1岁（≥12月龄）

9. 腹泻

0 否1级偶尔大便不成形，或一天最多拉 3 次2级一直拉稀，或一天拉4-6次3级大便带血，或一天拉7次以上，需要补水4级血压低、休克等危险情况

10. 腹泻

0 否1级大便偏稀，比平常多，但次数正常（＜3次）2级水泻，拉稀且次数增多（一天拉4-6次），或有点脱水（比如尿量较平时略少）3级水泻，拉稀严重（一天拉7次以上），中度脱水（比如尿量显著减少或无尿、口干、哭时少泪）4级水泻，拉稀严重（一天拉10次以上），导致严重脱水（精神萎靡，皮肤干燥，无尿），或低血压休克

11. 恶心

0 否1级偶尔恶心，不影响吃饭或影响很小2级恶心持续 1-2 天，吃得变少3级恶心超过 2 天，吃得很少，需要输液补水4级血压低、休克等危险情况

12. 呕吐

0 否1级短暂或间断性呕吐，不影响吃饭或影响很小2级经常吐，但没脱水或仅轻微脱水（比如尿量较平时略少）3级持续呕吐，站起来头晕，需要补水4级血压低、休克等危险情况

13. 头疼

0 否1级有点头痛，不影响孩子玩、学习或相处2级头痛明显，孩子玩、学习或相处受较大影响3级头痛严重，孩子没法正常玩、学习或相处4级头疼得孩子不能自己吃饭等自理，或需要住院，或影响神经功能

14. 头晕

0 否1级有点晕，不影响孩子玩、学习或相处2级头晕明显，孩子玩、学习或相处受较大影响3级头晕严重，孩子没法正常玩、学习或相处4级头晕得孩子不能自己吃饭等生活不能自理

15. 视力变化（相对平常）

0 否1级看东西稍微有点不一样，但不影响孩子玩、学习或相处2级看东西明显变模糊 / 不清楚了，玩玩具、写作业费劲，和小伙伴一起玩也有点不方便3级孩子看东西特别费劲，根本没法好好玩、正常写作业，和别人相处也受很大影响4级眼睛丧失视觉

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