社区老年人生活及社会工作服务需求综合调查问卷
尊敬的老年朋友:您好!我们是老河口市妞妞爱心协会的志愿者。为了能更好地为大家提供贴近需求、切实有用的志愿服务,我们计划在本社区开展一次问卷调查,希望了解您在日常生活、身心健康、社交往来等方面的实际情况与需要。本问卷采用匿名形式,所有信息仅用于整体分析、改进服务,我们将严格保密。答案没有对错之分,请您根据自身情况放心填写。衷心感谢您的支持与配合!填写说明:请在符合您情况的选项上打“√”,或在横线处填写具体内容。如无特殊说明,每题单选。
第一部分:基本信息
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄段
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 您的户籍情况
本地户籍
非本地户籍
4. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
5. 您目前的婚姻状况
有配偶
丧偶
离异
未婚
6. 目前的居住状况
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
与亲友同住
与保姆/护工同住
7. 您在目前社区已居住多久
1年以下
1-3年
3-5年
5-10年
10年及以上
第二部分:经济、健康与日常生活状况
8. 您的主要生活来源
退休金/养老金
子女赡养
配偶供养
劳动收入
政府补贴/低保/救助
储蓄/租金
9. 您个人每月可支配收入大致范围
2000元以下
2000-4000元
4000-6000元
6000元以上
10. 您目前的身体健康状况
良好,完全自理
一般,有慢性病但自理
较差,部分活动需要帮助
失能/半失能,需长期照护
11. 您目前最大的健康困扰是
慢性病管理(如高血压、糖尿病)
行动不便(腿脚无力等)
视力/听力下降
孤独、情绪低落
记忆力减退
12. 您在日常居住环境中,感到最不方便或存在安全隐患的地方是
厕所(无扶手,地面滑)
厨房
卧室到卫生间的通道
门槛/台阶过高
室内照明不足
无紧急呼叫设施
13. 您一日三餐的主要解决方式是
自己或老伴做
子女做
社区老年食堂/送餐上门
外卖或外出就餐
第三部分:社会交往、心理与社区融入状况
14. 您平时与邻居的交往频率是
比较频繁,经常互助
一般,偶尔聊天
比较少,仅限于打招呼
几乎没有互动
15. 您与子女/孙辈的联系频率是
每天联系或同住
每周几次
每月几次
几个月一次或更少
16. 在日常生活中,您是否经常感到孤独或缺少陪伴
经常感到
有时感到
很少感到
从不感到
17. 您平时主要参与哪些活动
看电视/听广播
散步、锻炼
看书读报
打牌下棋
参加社区活动
几乎无活动
18. 您目前是否参与社区活动或志愿服务
是,经常参与
是,偶尔参与
听说过但没参与过
完全没参与
第四部分:养老服务认知与迫切需求调查
19. 您对目前社区提供的为老服务(如活动、探访等)总体满意度如何
非常满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
20. 您使用过或了解社区提供的以下哪些服务
上门探访/慰问
健康讲座/义诊
文体娱乐活动
老年食堂/助餐
法律援助/政策咨询
智能手机培训
适老化改造指导
几乎都不了解/没用过
21. 请您根据个人需要,为以下服务类别按迫切程度排序(1为最迫切,5为最不迫切)
生活照料类:如保洁、助浴、送餐、代办事务等
健康医疗类:如家庭医生,上门护理,康复训练、慢性病管理,陪同就医等
安全宜居类:如居家适老化改造、安装紧急呼叫设备、安全知识普及等
精神慰藉与社会参与类:如定期陪伴聊天、心理咨询、组织兴趣组、老年大学,志愿服务机会等
权益保障与政策支持类:如养老金、医保政策咨询,防诈骗宣传,法律权益维护等
22. 如果社区提供“银龄行动”等让老年人发挥所长的志愿服务平台,您是否有兴趣参与
非常有兴趣
有一定兴趣
不太感兴趣
完全不感兴趣
23. 您认为在改善社区养老服务方面,最需要优先做的是
增加服务项目,丰富内容
降低服务费用
提高工作人员专业性
加强服务宣传,让更多人知道
改善活动场地和设备
第五部分:开放建议
24. 对于社区如何更好地关爱和服务老年人,您还有什么具体的意见、建议或期望
25. [选填]如果您愿意留下联系方式,以便我们后续提供更个性化的服务或邀请参与活动
姓名:
联系电话:
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