老年人心理健康状况调查问卷

第一部分:基本信息（请勾选)

1. 性别:

男女

2. 年龄段:

50-59岁60-69岁70-79岁80岁及以上

3.婚姻状况:

有配偶丧偶离异未婚

4. 目前居住情况:

独居与配偶同住与子女/孙辈同住养老机构

第二部分：心理感受与生活状态

5.在过去两周里，你有多少时间受到以下问题的困扰?（请根据最近一个月的感受，选择最符合的一项）

做事时兴趣或乐趣减退

感到情绪失落、沮丧或失望

睡眠问题（入睡困难、易醒，或睡眠过多）

感到疲倦或没有精力

食欲不振或暴饮暴食

对自己感到失望，或觉得自己让家人失望

注意力难以集中（如阅读、看电视）

行动或说话缓慢到别人能注意到（或相反，烦躁坐立不安、动来动去）

产生不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

6. 您是否经常感到身体疼痛（如关节痛、腰背痛、头痛等）?

几乎没有偶尔，不影响生活经常，轻度影响日常活动持续疼痛，明显影响生活

7. 您是否患有以下慢性疾病?（可多选）

高血压糖尿病心脏病关节炎或骨质疏松慢性呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺）其他慢性疾病（请注明）:无慢性疾病

8.您日常会对什么事情感到焦虑或担忧?

自己或家人的健康子女的事业孙子孙女的学习其他

9. 当您遇到烦恼或困难时，通常如何解决?（可多选)

向家人倾诉并寻求帮助向朋友或邻居倾诉自己默默承受，不告诉别人参加活动（如散步、听戏、下棋）来转移注意力其他（请注明）:

10. 您平时与家人、朋友的联系和交往频率如何?

每天，经常见面或通话每周2-3次，每周都有联系每月1次，偶尔联系更少，几乎不联系

11. 您目前的睡眠质量如何?

很好，入睡快，睡得安稳还好，偶有失眠一般，睡眠较浅或易醒很差，经常失眠或早醒

12. 您是否经常参加一些社交或娱乐活动（如社区活动、兴趣班、锻炼、打牌等）?

经常参加（每周多次）有时参加（每月几次）很少参加（偶尔）从不参加

13. 您觉得以下哪些措施对您有帮助?（可多选）

健康讲座（如养生、防骗）心理咨询或谈心窗口兴趣社团（书法、合唱、手工等）定期上门探访或电话问候集体文体活动（健身操、旅游等)都不需要

问卷结束，感谢您的耐心填写！您的回答对我们至关重要。祝您健康、快乐

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