住院老年患者跌倒恐惧现状调查与分析

您好: 
非常感谢您能够配合我们的调查，请您填写个人信息并根据自己的实际情况在相应的选项上面打勾（✓)(除标识多选项外，其余均为单选)。您所有的信息仅用于课题研究，我们绝不泄露您的个人隐私。再次感谢！
1. 您的年龄是？
2. 性别
3. 文化程度
4. 身高
5. 体重（kg）
6. 婚姻状况
7. 医保类型
8. 您是否有跌倒过的经历？
9. 您是否有接受跌倒相关教育的需求？
10. 您接受过跌倒相关的健康教育吗？如果有，其主要来源是什么？可多选
11. 您是否患有以下经医生诊断的慢性病？可多选
12. 服用药物的种类
13. 您的视力情况
14. 您的听力情况
15. 您走路时是否需要拐杖等工具的帮助？
16. 您能否自己从座位上站立起来？不依靠手臂或工具支撑
17. 您日常活动时会觉得体力很差或容易疲乏吗？
18. 您感觉您目前身体状况如何？
19. 若给您的疼痛感觉评分，0分没有痛感，10分剧烈疼痛，您会打几分？
20. 您觉得目前的住院环境中是否有让您可能会跌倒的地方？
21. 如果有，您觉得是哪些方面？可多选
22. 您的照护者主要是
23. 您觉得平时的睡眠足够吗？
24. 您平时做锻炼吗？
25. 请说明您在何种程度上同意，回答没有对错之分，请根据您的实际情况填写。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
我以后可能会跌倒
跌倒后我可能会受伤
我不能预防跌倒
我担心再次跌倒
如果我跌倒了，我的生活将发生很大变化
一想到跌倒，我就很害怕
头晕或被绊倒时，我可能会跌倒
我或许能防止自己跌倒
我会改变一些生活方式来预防跌倒
为了不跌倒，我常限制自己的活动
我很少考虑自己跌倒的可能性
我最害怕的事情之一就是我可能会跌倒
跌倒后我可能不会受伤
我认识很多和我情况相似的人发生跌倒
年纪越大的人越容易跌倒
26.
在日常活动时，您有多大信心可以不跌到。请根据您的实际情况填写。
0分：无 ；1-3分：有一点信心；4-6分：有信心；7-9分：很有信心；10分：信心十足
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
更衣
准备简单的饭菜
沐浴
从椅子上起坐
上下床
应门或接电话
在房间里走动
到橱窗或抽屉里拿东西
做轻体力家务活
简单的购物
使用公共交通工具
过马路
做轻体力园艺或晾晒衣服
上下台阶
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