四川大学华西天府医院磁控胶囊胃镜问询表
1. 体检号
2. 您的性别：
男
女
3. 年龄
4. 1.A8是否有症状
是
否
5. A9您的症状是
腹胀
腹痛
腹泻
恶心
嗳气
消化不良
反酸
上腹不适
其他
6. A10 是否曾做过胃肠镜
否
是
7. A11既往胃镜时间
8. A12既往胃镜结果
9. A13 Hp情况
阴性
阳性 未治疗
阳性，已经治疗，根治
阳性，已经治疗，未根治
不清楚
10. A14 晨起是否饮水
是
否
11. A15 是否长期吸烟
是
否
12. A16是否按要求禁烟
是
否
13. A17 是否大量饮酒
是
否
14. A18 是否有家族史
是
否
15. A19关系及疾病
关系
胃癌
食管癌
肠癌
其他肿瘤
16. A20是否喜食辛辣、油腻、腌卤食物
是
否
17. A21 检查前最后一餐时间
18. A22 西甲硅油时间
19. A23 西甲硅油剂量
20. A24既往有无消化道疾病
是
否
21. A25具体消化道疾病(既往消化道疾病)
22. A26是否有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病
是
否
23. A27慢性病名称
高血压病
糖尿病
心脏病
高脂血症
甲减
痛风
慢性乙肝
其他
24. A28是否长期服用某种药物或保健品
是
否
25. A29 药物名称
26. 问卷日期
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