26年1月归档
遵循文书书写规则，质控文书质量并分析
1. 检查日期
2. 患者信息
姓名
住院号
3. 查检护士
4. 丙级病历一票否决
是
否
不适用
备注
1.纸质归档文书完整
2.夹错单
5. 入院评估单
是
否
不适用
备注
3.8小时内完成入院评估
4.病人基本资料
5.病人既往史
6.家族史
7.一般外观
8.呼吸系统
9.心血管系统
10.肠胃系统
11.泌尿系统
12.肌肉骨骼系统
13.神经系统
14.睡眠休息
15.心理社会属性
16.检验检查
6. 系统评估单
是
否
不适用
备注
17.按评估制度评估病人(每日评估)
18.压疮风险评估：评估时机
19.压疮风险评估：评估项目内容
20.压疮风险评估：复评
21.跌倒风险评估：评估时机
22.跌倒风险评估：评估项目内容
23.跌倒风险评估：复评
24.ADL评估：评估时机
25.ADL评估：评估项目内容
26.ADL评估：复评
27.疼痛评估：评估时机
28.疼痛评估：评估项目内容
29.疼痛评估：复评
30.肌力评估：评估时机
31.肌力评估：评估项目内容
32.肌力评估：复评
33.MRC评估：评估时机
34.Glasgow昏迷指数
35.瞳孔指标
36.BIS和颅内压
37.三管评估：静疗管理
38.三管评估：呼吸机管路、气切管路
39.三管评估：血透管
40.三管评估：导尿管
41.专项评估：吞咽障碍评估（洼田饮水试验）
42.专项评估：认知障碍评估（MMSE评估）
43.专项评估：认知障碍评估（谵妄评估）
44.专项评估：心理评估（广泛焦虑问卷2项）
45.专项评估：心理评估（健康问卷2项）
7. 生理监测 管路
是
否
不适用
备注
46.建管时间
47.移除时间
48.建管部位与深度正确
49.建管调整部位，深度记录正确
50.管理文书书写规范
8. 护理计划及护理指导
是
否
不适用
备注
51.护理诊断及危险因子
52.护理目标及护理措施
53.护理指导
9. 签章
是
否
不适用
备注
54.医嘱执行，护理记录及时签名
55.交接单内容填写及签名
10. 床旁化验
是
否
不适用
备注
56.生理监测：血糖管理（血糖频次正确无遗漏）
57.生理监测：血糖管理（血糖监测文书书写正确）
11. 输血
是
否
不适用
58.正确记录每次血制品种类并与医嘱匹配；输血前、中、后记录速度
59.正确客观真实记录患者输血时间节点生命征（输血开始、15min、输血结束）
60.输血量，输血种类与医生病程及医嘱相符
61.输血核对单手工签名
12. 体温单
是
否
不适用
备注
62.入院时按规定导入体温单信息
63.按规定测体温并记录
64.按规定测心率并记录
65.按规定测呼吸并记录
66.按规定导入血压
67.按规定导入身高、体重
68.特殊时间点标记记录符合要求
69.大便记录齐全,符合实际
70.按规定记录胸液量
71.按规定记录腹围
72.按规定记录过敏试验
73.按规定记录血透量
74.按规定记录尿量
75.按规定记录其余特殊出量（伤口负压引流液）或特殊项目等
76.按规定记录胃液、肠液、呕吐液等
77.按规定记录其余特殊出量（腹腔引流液）或特殊项目等
13. 护理记录单
是
否
不适用
备注
78.护理记录单记录客观事实,无主观描述
79.按规定记录遥测
80.病情变化有记录
81.病情变化有后续观察处理
82.基础护理遵医嘱实施并记录
83.特殊用药按规范记录完整
84.特殊检查、操作记录规范
85.特殊检验记录规范
86.按规范记录生命征，实时监测（重症模块）
87.按规范记录辅助维生设备（重症模块）
88.正确记录出入量，出入量异常有处理反馈
89.转科按规范记录
90.新入院按规范记录
91.出院按规范记录
14. 皮肤
是
否
不适用
备注
92.皮肤观察记录规范
93.水肿等异常皮肤情况记录规范
15. 约束
是
否
不适用
备注
94.约束建立合理
95.约束过程记录书写规范
96.约束结束记录
16. 手术
是
否
不适用
备注
97.手术名称与手术记录书写一致，手术时间正确
17. 同意书
是
否
不适用
备注
98.入院须知、跌倒告知书、占床同意书向患者/家属解释并有患者和护士签字
99.入院须知、跌倒告知书、占床同意书等护理告知书无缺失，打印完整
18. 其他
是
否
不适用
备注
100书写文字，标点符号规范
备注：在架病历：检查护理单元当日患者总数的10％，95分为合格，总分100分。归档病历：病案室检查每个护理单元2本归档病历（首选死亡，抢救患者病例），95分为合格，总分100分。
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