手部肌腱修复术后患者情况调查表

1. 编号:_______
1. 姓名 :
住院号:
2. 性别:
3．年龄（岁）:
4．身高（厘米）:
体重（公斤）:
5.居住地
6．教育程度:
7. 婚姻状态:
8．宗教信仰:
9．目前工作状态:
10．医疗付费方式:
11. 家庭人均月收入(元):
12.习惯用手（优势手）:
13.受伤类型（研究者填写）:
14.疼痛年限(外伤患者此选项不填):
15.损伤肌腱位置（研究者填写）:
16.损伤肌腱数量:
17.损伤肌腱类型:
19. 手术部位:
20.手术方式:
21.合并症:
22.固定时间:
23.康复方式:
恐动症TSK评分表(Tampa Scale for Kinesiophobia )
编号：
住院号:
为了准确评估手部疼痛对您日常生活的影响，请您根据自身的实际情况，在您认为最能反映当前状态的数字后面划√，例:（3√）

  • 完全反对
  • 反对
  • 同意
  • 完全同意
1、此时如果我运动的话，我害怕会伤到自己
2、如果我尝试克服恐惧，疼痛会加剧
3、我的身体告诉自己我犯了非常严重的错误
4、此时如果我运动的话疼痛很可能会有所缓解
5、周围人不够关注我的健康状况
6、意外事情的发生会使我的身体一直承受风险
7、疼痛总是意味着身体受到了外界伤害
8、仅使疼痛加剧的运动并不意味着它们很危险
9、我害怕会意外地伤害自己
10、目前我能做到的防止疼痛加剧最安全的事情就是不进行多余的运动，处处小心。
11、如果我身体上没有潜在危险因素的话，我不会感到如此疼痛。
12、我感到很痛，但如果我积极运动的话这种情况会有所好转
13、疼痛使我知道应何时停止运动以防止受伤
14、像我这样积极运动真的不安全
15、我太容易受伤了，无法做常人可以做的事
16、尽管有些事给我带来了疼痛,但我并不认为它们很危险
17、没有人在疼痛时必须要去运动
一般自我效能感量表
指导语:请在以下每一条后面作答，在与您的实际情况相符的空格处打√。

  • 完全不正确
  • 基本正确
  • 多数正确
  • 完全正确
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
4.我自信能有效地应付任何突如起来的事情。
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
7.我能冷静地面对困难，因为我可以信赖自己处理问题的能力。
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
10.无论什么事在我身上发生，我都能够应付自如。
社会支持评定量表
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个要求，根据您的实际情况来回答。请在最适合你本人情况的数字上划“√”。
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）
2.近一年来您: （只选一项）
3.您与邻居:（只选一项）
4. 您与同事: （只选一项）
5.从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“√”） [矩阵量表]
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员

6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来

源有:

（2）下列来源
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
（2）下列来源
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:（只选一项）
9.您遇到烦恼时的求助方式: （只选一项）
10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:
医院焦虑抑郁量表（HADS）
1.我感到紧张（或痛苦）
2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
3.我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生
4. 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
5.我心中充满烦恼
6.我感到愉快
7.我能够安闲而轻松地坐着
8.我对自己的仪容（打扮自己)失去兴趣
9.我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
10.我对一切都是乐观地向前看
11.我突然感到恐慌感
12.我好像感到情绪在逐渐低落
13.我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
14.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
疼痛数字评分(Numerical Rating Scale, NRS )
住院号:
编号:
疼痛数字评分
Michigan 手功能评价（MHQ）
说明:该问卷的目的是想了解您的手和身体的健康状况，请您回答在日常生活和工作中，您对手和身体的感受以及功能状况。请您回答下列每一个问题，并做出标示。如果不知道怎么回答，请您用您认为最贴切的词汇回答。
I.下列问题涉及在过去的一周内您的手/腕的功能状况(请在答案上画圈)
A·下列问题是关于您的右手/腕
  • 毫无困难
  • 稍微困难
  • 有点困难
  • 比较困难
  • 非常困难
1.总体来说您的右手状况如何 
2.您的右手手指活动如何 
3.您的右腕关节活动如何 
4.您右手的感觉（灵敏性如何） 
5.您右手的力气如何?
B．下列问题是关于您的左手/腕
  • 毫无困难
  • 稍微困难
  • 有点困难
  • 比较困难
  • 非常困难
1.总体来说您的左手状况如何 
2.您的左手手指活动如何 
3.您的左腕关节活动如何 
4.您左手的感觉（灵敏性如何） 
5.您左手的力气如何? 
Ⅱ.下列问题涉及在过去一周内您的手所完成特点工作的情况（请在答案上画圈）
A.用右手完成下列活动时的困难程度如何?
  • 毫无困难
  • 稍微困难
  • 有点困难
  • 比较困难
  • 非常困难
1.拧门把手 ○
2.捡硬币 
3.拿水杯 
4.用钥匙开锁
5.端平底锅
B．用左手完成下列活动时的困难程度如何?
  • 毫无困难
  • 稍微困难
  • 有点困难
  • 比较困难
  • 非常困难
1.拧门把手
2.捡硬币 
3.拿水杯 
4.用钥匙开锁
5.端平底锅 
C. 用双手完成下列活动时的困难程度如何?
  • 毫无困难
  • 稍微困难
  • 有点困难
  • 比较困难
  • 非常困难
1.打开瓶盖 
2.扣扣子 
3.用刀叉吃饭 
4.提起一个物品袋
5.洗盘子 
6.洗头发 
7.系鞋带 
Ⅲ.下列问题涉及您在过去4周以内的日常工作（包括家务和学习）（请在答案上画圈）
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 从没有
1.因为手或腕关节的问题不能 
2.因为手或腕关节的问题缩短 工作时间的次数 
3.因为手或腕关节的问题而不得不马马虎虎完成工作的次数多吗?
4.因为手或腕关节的问题减少 工作量的次数多吗
5.因为手或腕关节的问题延长工作时间的次数多吗? 
IV．下列问题涉及在过去的一周内您的手和手腕的疼痛情况（请写在答案上画图）
A.这些问题是问您的右手和右手腕。
1.您右手或手腕疼痛出现的频率?
如果您回答上面的问题是答案（5）从来不出现，请跳过下面问题，并直接到下一页。
2.请描述您手或腕关节的疼痛情况
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 从没有
3.手或腕部疼痛对您睡眠的影响有多大 
4.手或腕部疼痛对您日常生活 （包括吃饭和洗澡）的影响? 
5.手或腕部疼痛是否是您感到不舒服? 
B.这些问题是问您的左手和左手腕。
1.您左手或左手腕疼痛出现的频率?
2.请描述您手或腕关节的疼痛情况
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 从没有
3.手或腕部疼痛对您睡眠的影响有多大 
4.手或腕部疼痛对您日常生活 （包括吃饭和洗澡）的影响? 
5.手或腕部疼痛是否是您感到不舒服? 
V．A．下列问题涉及在过去的一周内您右手的外观情况（请在答案上画圈）

  • 非常同意
  • 同意
  • 未置可否
  • 不同意
  • 非常不同意
1.我对右手的外观满意 ○ 
2.右手的外观有时让我在公众场合感到尴尬 
3.右手外观让我觉得沮丧 
4.右手的外观影响我正常社会活动 
B.下列问题涉及在过去的一周内您左手的外观情况（请在答案上画圈）

  • 非常同意
  • 同意
  • 未置可否
  • 不同意
  • 非常不同意
1.我对左手的外观满意 ○
2.左手的外观有时让我在公众场合感到尴尬
3.左手外观让我觉得沮丧 
4.左手的外观影响我正常社会活动 
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