农村老年人养老服务需求调查问卷

【导语】

尊敬的爷爷奶奶：

尊敬的受访者：

您好！本次调查问卷旨在探究“医体养融合”视角下的社区养老模式，了解您对社区医疗、体育健身、生活照料融合养老服务的认知、需求与体验。调查结果仅用于学术研究，严格保密您的个人信息，所有数据将统一汇总分析，不单独披露。请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！

                                                                                                              学院项目组

调查员
2. 调研日期:____年____月____日
省份 地区/州/市 市/县 乡镇 村
第一部分:基本情况
1. 性别:
2. 您的年龄（单选）:
3. 您的文化程度:
4. 您的居住情况:
5. 您的月收入水平（含养老金、子女补贴等）:
6. 您的健康状况：
7. 您是否有子女？子女探望频率：
第二部分:对“医体养融合”社区养老模式的认知情况
1. 您是否听说“医体养融合”养老模式（指将医疗护理、体育健身、生活照料有机结合，为老年人提供全方位养老服务）？
2. 您通过哪些渠道了解到“医体养融合”相关信息（可多选）？
3.您认为“医体养融合”社区养老模式的核心价值在于（可多选）？
4. 您对社区开展“医体养融合”养老服务的期待程度？
第三部分:社区“医体养”相关服务需求与偏好
（请根据实际情况填写，注意跳问）

（一）医疗服务需求

1.您希望社区提供的医疗服务有哪些（可多选）？
2.您能接受的社区医疗服务收费标准（单词）？
（二）体育健身服务需求
1. 您是否有日常健身习惯？
2. 您希望社区提供的健身服务/设施有哪些（可多选）？

（三）生活照料服务需求

1. 您需要的生活照料服务有哪些（可多选）？
2. 您希望生活照料服务的服务方式？

四、现有社区“医体养”服务体验与评价（无体验可跳过）

1.您感觉就医过程方便吗?(单选)
2. 您对现有服务的整体满意度？
3. 现有服务存在的主要问题有哪些（可多选）？

五、“医体养融合”社区养老模式优化建议

  1. 1.您认为推进“医体养融合”社区养老模式，最需要哪些主体参与支持（可多选）？
2.您对完善“医体养融合”社区养老模式有哪些具体建议？
感谢您的参与！
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