丽江市出生队列

尊敬的准父母:

您好!我们正在进行一项名为丽江市出生队列的重要科研项目。诚挚的邀请您和您的宝宝参与

丽江市是一个多民族聚居的地区,拥有丰富的民族文化,也面临独特的健康与环境挑战。然而,目前针对少数民族人群的出生队列研究还相对较少,为了解本地区少数民族孕妇怀孕至生产以及儿童从出生到成长过程中的健康状况、疾病风险及其影响因素,我们计划建立“丽江市出生队列”。该研究将有助于改善当地妇幼健康服务,推动少数民族地区公共卫生政策的制定与优化。

参与内容

如果您愿意参与,我们将在您孕期及产后开展调查,内容包括:家庭基本情况(如民族、职业、教育程度等)、孕期情况(包括膳食、睡眠、心理健康等)。

邀请参与

我们诚挚邀请您和您的宝宝参与这项研究。如果您是丽江市境内的准父母,且计划在丽江市内分娩,我们非常欢迎您加入我们的研究队列。

参与的好处与风险

参与本研究不会直接带来医疗收益,但您的信息将帮助我们更好地了解影响少数民族妇幼健康的因素,从而改善未来的健康服务。调查过程中,我们将严格保护您的隐私,所有数据仅用于科研,不会泄露您的个人信息若调查涉及宝宝健康检查,我们将安排专业人员操作,确保过程安全、无创。

自愿参与与退出权利

参与本项目完全自愿,您有权随时退出研究。退出研究不会影响您正常的医疗服务,您有权拒绝回答任何不愿意回答的问题

知情同意

我已阅读并理解上述内容,了解本研究的目的、流程、可能的风险与收益。我有机会提问,并已获得满意答复。我自愿同意参与“丽江市出生队列”,并授权研究人员在遵守隐私保护的前提下使用我所提供的信息。
身份信息
1. 您的就诊卡号
2. 您的姓名:
3. 请输入您的手机号码:
4. 请输入您的家庭地址:
区/县
村/街道/社区
具体地址
5. 调查地点
6. 您目前所处阶段
基本信息
7. A1.年龄
8. A2.民族
9. A3.户口类型
10. A4.您是否独生子女
11. A5.文化程度
12. A6.工作类型
13. A7.您目前月收入
14. A8.婚姻状况
15. A9.您配偶年龄
16. A10.您配偶的民族
17. A11.您配偶的户口类型
18. A12.您配偶是否独生子女
19. A13.您配偶文化程度
20. A14.您配偶目前的工作类型
21. A15.您配偶月收入
22. A16.日常主要使用语言【可多选】
生殖史与既往病史
23. B1.您月经初潮年龄
24. B2.您末次月经的时间【年、月、日】
25. B3.您既往怀孕次数
26. B4.您既往受孕方式
27. B5.您既往分娩次数
28.

B6.您既往分娩方式

29. B7.助产情况
30. B8.是否多胎妊娠(一胎多宝)
31. B9.您已有孩子(或现有孩子)数量,并按照年龄大小填写年龄
32. B10.既往怀孕是否存在并发症
33. B11.既往孕期并发症【可多选!!】
34. B12.既往有自然流产史
35. B13.既往有人工流产史
36. B14.既往有死胎/死产史
37. B15.本次受孕方式
38. B16.本次怀孕
39.

B17.怀孕至今,是否出现以下情况?【可多选!!】

40.

B18.您是否已完成建档并规律产检?

41. B19.您的产检频率
行为生活方式
42. C1.1.您目前是否吸烟?
43. C1.2.家庭成员是否在家中吸烟?
44. C1.3.您孕前是否饮酒?
45. C1.4.您是否喝茶?
46. C1.5.您最常喝哪种茶,一般一天喝多少杯?【选一种!!!】
47. C1.6.当您喝茶时,通常一天更换几次茶?
48. C1.7.当您喝茶时,通常每次放的茶叶量大约是( )克?(一矿泉水瓶盖茶叶约2克)
49. C1.8.您通常是喜欢喝清淡的茶、适度茶或浓茶?
50. C1.9.您通常是喜欢喝滚烫的茶、热茶或温/凉茶?
51. C1.10.您是否喝酥油茶?
52. C1.11.您是否喝油茶?
53. C1.12.您是否喝咖啡?
54. C1.13.您是否喝含添加剂饮料(如:碳酸饮料、运动饮料等)?
55. C1.14.您是否喝奶茶?
56. C1.15.您是否喝椰子水?
睡眠情况
57. C2.1.近一个月,晚上上床睡觉通常在
58. C2.2.近一个月,从上床到入睡通常需要(  )分钟
59. C2.3.近一个月,通常早上                起床
60. C2.4.近一个月,每月通常实际睡眠_________小时(不等于卧床时间)
61. C2.5.近一个月,因下列情况影响睡眠而烦恼
  • <1次/周
  • 1~2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难(30min内不能入睡)
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情,如有,请说明:_________
62. C2.6.近一个月,总的来说,您认为睡眠质量:
63. C2.7.近一个月,您用药物催眠的情况:
64. C2.8.近一个月,您感到困倦吗?
65. C2.9.近一个月您做事情的精力不足吗?
体力活动
66.

C3.1.在过去的7天里面,你有多少天做了一些剧烈的身体活动?(我所指的是任何每次持续 10 分钟或以上的剧烈活动。)

剧烈的身体活动是指你觉得呼吸吃力的很多活动,如:打篮球、游泳、跑步等

67. C3.2.在过去7天里面,平均每日你做了多少分钟剧烈身体活动?(如果您因活动持续的时间没规律而无法作答,问:在过去 7 天共用了多少时间进行剧烈的活动?)
68.

C3.3.在过去的7天里面,你有多少天做了一些中等强度的身体活动?(我所指的是任何每次持续 10 分钟或以上的中等强度活动。)

中等强度的身体活动是指你觉得呼吸稍比正常吃力的活动,如:打乒乓球、打太极、慢跑等(不包括步行)

69.

C3.4.在过去7天里面,平均每日你做了多少分钟中等强度身体活动?(如果您因活动持续的时间没规律而无法作答,问:在过去 7 天共用了多少时间进行中等强度的活动?)

70.

C3.5.在过去的7天里面,有多少天你持续步行10分钟及以上?包括任何形式的步行

步行包括工作时步行、在家里步行以及由一个地方步行到另一个地方,也包括消遣或锻炼身体所进行的步行

71.

C3.6.在过去7天里面,平均每日你用多少分钟步行?(如果您因步行持续的时间没规律而无法作答,问:在过去7天共用了多少时间进行步行?)

72.

C3.7.平均每天您用于坐的时间是多少小时?(如果您因为持续坐的时间没有规律而无法回答,则问在星期三那天您用于坐的时间是多少小时?)

7天里(除周六、日)用于坐的时间,包括工作时、在家里、做作业时以及休闲时用于坐的时间,还包括您坐在桌子上,去看朋友时、阅读时坐着的时间,坐着(躺着)看电视的时间,也包括您躺着(不是因为睡觉而躺下)但清醒的时间

环境与居住条件
73.

C4.1.您家庭主要使用的做饭燃料:

74. C4.2.您家庭主要饮水来源
75. C4.3.您是否直接接触过农药或化肥:
76. C4.4.您接触农药/化肥时是否采用防护措施情况:
77.

C4.5.距离最近医疗结构的路程: km(公里)

78. C4.6.您常使用的取暖方式是:
79. C4.7.您家庭的住房面积:
80. C4.8.您家庭的居住人口数:
膳食情况
81. D1.您目前的进餐次数:
82. D2.是否经常因孕期反应影响进食?
83. D3.您主要的饮食来源
84. D4.您家中常用的烹调方式【可多选!!】
85.

D5.您三餐是否规律?

86.

D6.您是否有不吃早餐的习惯?

87. D7.您是否存在加餐的情况?
88. D8.您最近1个月是否点外卖?
89. D9.您最近1个月在外就餐情况
90. D9.1.您最近1个月在外吃早餐情况
91. D9.2.您最近1个月在外吃中餐情况
92. D9.3.您最近1个月在外吃晚餐情况
93. D10.1.请选出您家中3种最常用的食用油并按照使用量由多到少排序:
94.

D10.2.家庭烹饪中是否常使用以下调味品【可多选!!】

95. D10.3.您的口味偏好:
96. D10.4.您觉得家里做菜放盐的量
D11.膳食频率调查详见纸质版【记得完成哦!!】
97. D12.孕期是否因特定原因( )忌口某些食物
98. 忌口的食物名称
99. D13.您目前是否规律服用营养补充剂?
100.

D14.营养补充剂种类:【可多选!!】

101.

E1.1.最近一个月,我能看到事物有趣的一面,并笑的开心:

102.

E1.2.最近一个月,我欣然期待未来的一切:

103.

E1.3.最近一个月,当事情出错时,我会不必要地责备自己:

104.

E1.4.最近一个月,我无缘无故感到焦虑和担心:

105.

E1.5.最近一个月,我无缘无故感到害怕和惊慌:

106.

E1.6.最近一个月,很多事情冲着我来,使我透不过气:

107.

E1.7.最近一个月,我很不开心,以至失眠:

108.

E1.8.最近一个月,我感到难过和悲伤:

109.

E1.9.最近一个月,我不开心到哭:

110.

E1.10.最近一个月,我想过要伤害自己:

111. 主要根据最近2周出现表中症状的天数填写
  • 完全不会
  • 几天
  • 一半以上的日子
  • 几乎每天
E2.1.感觉紧张、焦虑或烦躁
E2.2.不能停止或控制担忧
E2.3.对各种各样的事情担忧过多
E2.4.很难放松下来
E2.5.由于不安而无法静坐
E2.6.变得容易烦恼或急躁
E2.7.害怕将有可怕的事发生
112. 对于以下问题,请根据您的实际情况进行选择
  • 不存在
E3.1.准备婴儿衣服有困难
E3.2.找到一个满意的保姆有困难
E3.3.选定"坐月子"的地方有困难
E3.4.很难给孩子取名
E3.5.担心重要的他人不能接受孩子
E3.6.给婴儿作身体检查有困难
E3.7.担心有孩子之后自己被迫放弃工作
E3.8.在分娩期间不能安排好家务
E3.9.担心得不到足够的心理支持
E3.10.决定婴儿的喂养方式有困难
E3.11.担心婴儿的性别不是期望的那样
E3.12.影响性生活
E3.13.担心孩子将来不招人喜欢
E3.14.担心孩子的抚养问题
E3.15.担心生孩子之后自由的时间会减少
E3.16.担心婴儿能否安全分娩
E3.17.担心婴儿不正常
E3.18.担心自己分娩是否安全
E3.19.担心早产
E3.20.担心胎儿的体重
E3.21.担心分娩可能会出现不正常的情况或剖宫子
E3.22.担心分娩时医生不能及时地赶到
E3.23.害怕自己分娩时疼痛厉害
E3.24.担心自己体型改变
E3.25.担心自己脸上出现妊娠斑
E3.26.担心自己变得太胖
E3.27.担心自己不能控制笨拙的身体
E3.28.担心自己不能照顾好婴儿
E3.29.担心有孩子后会影响夫妻感情
E3.30.担心不能给孩子提供良好的生活条件
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持,请按各个问题的具体要求, 根据您的实际情况选择。
113. E4.1.您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?
114. E4.2.近一年来您
115. E4.3.您与邻居
116. E4.4.您与同事
117. E4.5.从家庭成员得到的支持和照顾
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻(恋人)
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员
118. E4.6.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
119. 帮助来源
120. E4.7.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:
121. 安慰和关心来源
122. E4.8.您遇到烦恼时会主动倾诉吗:
123. E4.9.您遇到烦恼时的求助方式
124. E4.10.对于团体(如党组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:
125. 以下是孕产妇经常使用的表达自己对分娩的心理感受,请将每个说明都读一遍,请根据您的感受,选择最合适的选项
  • 从来没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
E5.1.我害怕自己分娩时失去控制
E5.2.我真的害怕分娩的过程
E5.3.我做过关于分娩的噩梦
E5.4.我害怕在分娩过程中流血过多
E5.5.我害怕自己在分娩过程中不知所措
E5.6.我害怕分娩过程中孩子出现一些意外
E5.7.我害怕注射引起的疼痛
E5.8.我害怕独自面对分娩过程
E5.9.我害怕阴道分娩不顺利,最后还得进行剖宫产
E5.10.我害怕孩子的产出过程造成产道撕裂伤
E5.11.我害怕分娩过程中孩子受伤害
E5.12.我害怕子宫收缩引起的疼痛
E5.13.一想到即将来临的分娩我就很难放松下来
E5.14.我害怕医院的环境
E5.15.我害怕得不到我想要的照顾
E5.16.总的来说,我评价自己有关分娩的焦虑为
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