小肠镜CRF（C组）2.0
1.
基本信息：
姓名：
住院号：
身高
年龄
体重
主要诊断
特殊病史（无则填0）
2. 性别
男
女
3. 吸烟
有
无
4. 是否戒烟
否
是（戒烟时间）
5. 近14天内上呼吸道感染
无
有
6. ASA分级
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
7. 手术方式
经肛小肠镜
经口小肠镜
经口+经肛小肠镜
小肠镜下扩张
其他
8. 麻醉诱导时间:___:___
9. 手术开始时间:___:___
10. 开始诱导自主呼吸时间:___:___
11. 自主呼吸出现时间:___:___
12. 拔管时间:___:___
13. 手术结束时间:___:___
14. 转出PACU/离室时间:___:___
15. 拔管后即时改良Aldrete评分
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
16. 改良Aldrete评分≥9分时间:___:___
17. 拔管后口咽部分泌物量
无
1
2
3
4
5
非常多
18. 呛咳
有
无
19. 呛咳发生时间及分级（若发生，在相应选项后填入呛咳分级对应数字：0级：无咳嗽;1级：单次咳嗽轻度咳嗽;2级：咳嗽持续少于5秒，中度严重; 3级：持续咳嗽超过5秒；）
1.插管时
2.经口小肠镜过程中
3.经肛小肠镜过程中
4.拔管时
5.拔管后
20. 术中体动
有
无
21. 体动发生时间/影响
经口
经肛
影响手术（需要暂停手术操作并加深麻醉）
22. 离室时声音嘶哑
有
无
23. 声音嘶哑分级
0：无
1：仅在被询问时诉声音嘶哑
2：主动报告声音嘶哑
3：研究者观察到声音嘶哑
24. 离室时喉咙痛
有
无
25. 喉咙痛分级
0：无
1：仅在被询问时诉喉咙痛
2：主动报告喉咙痛
3：咽部疼痛和不适，导致声音嘶哑或发声改变
26. 其他并发症
无
气道痉挛
术中知晓
低氧血症（低氧血症定义为SpO2＜ 90 %，且持续时间大于10 s；）
肠穿孔
出血（扩张、活检等操作过程中出血除外）
术后恶心呕吐
其他手术及麻醉相关并发症
27. 血管活性药物总量
无
多巴胺（mg）
去甲肾（ug）
阿托品（mg）
间羟胺（mg）
其他
28. 麻醉药总量
（无则填0）
环泊酚（mg）
舒芬太尼（ug）
瑞芬太尼（mg）
顺阿曲库铵（mg）
罗库溴铵（mg）
地佐辛（mg）
吉欧停（mg）
其他
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