抚触疗愈体验前健康与偏好问卷（ 金叶疗愈空间）
尊敬的顾客，为了给你提供更安全、贴合需求的抚触疗愈服务，请如实填写以下内容。我们将严格保密你的所有信息，感谢你的配合！
1. 姓名
2. 年龄
3. 联系电话
4. 是否有抚触疗愈体验经历
是
否
5. 目前是否患有心脑血管、高血压、糖尿病等慢性疾病
是
否
6. 请注明所患慢性疾病
7. 是否有皮肤疾病、过敏史（如对精油、按摩膏等物品过敏）
是
否
8. 请注明皮肤疾病或过敏物品
9. 是否处于孕期、生理期或术后恢复期
是
否
10. 是否有精神类疾病或情绪障碍（如抑郁症、焦虑症等）
是
否
11. 请注明具体情况
12. 近期是否有骨折、扭伤、肌肉拉伤等身体损伤
是
否
13. 请注明损伤部位及恢复情况
14. 你是否有不想被抚触的身体部位
面部
肩部
手部
胸部
腰部
臀部
私密部位
无
15. 你期望的抚触力度是
极轻柔
轻柔
适中
16. 是否接受使用精油、按摩膏等辅助产品
是
否
17. 对抚触环境的要求（如灯光亮度、背景音乐、室温等）
暖黄柔光/漫射自然光
冷白强光/全暗A
自然白噪音/低频纯音
流行歌曲/带旁白音频
18. 你本次进行抚触疗愈的主要诉求是
缓解压力/焦虑
改善睡眠
提升性能量
疗愈情绪创伤
两性亲密关系提升
提升身体感知
其他
19. 请注明其他诉求
20. 你希望本次疗愈过程中侧重关注的身体区域或情绪问题
身体皮肤减压
情绪释放
21. 其他关于抚触疗愈的疑问、要求或需要特别提醒疗愈师的事项
22. 最近有哪些困扰吗？
事业与生存压力
情绪与自我认同
亲密关系与家庭
身心亚健康
亲子关系孩子叛逆
社交与边界困扰
性生活不太和谐
23. 填写人签名
24. 填写日期
关闭
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