2026年春季学期学生基本信息统计
本问卷是为了收集各位同学的基本信息，请大家如实填写。
1. 姓名
2. 班级
2025级1班
2025级2班
2025级3班
2025级4班
2025级5班
2024级1班
2024级2班
2024级3班
2024级4班
2024级5班
2024级6班
3. 性别
男
女
4. 出生年月
5. 民族
6. 籍贯（只写到区县，例如：泸州市纳溪区）
7. 兴趣特长
8. 监护人称谓（例：父亲或母亲）：_________
联系电话：____________
9. 就读方式
寄宿
走读
10. 家庭住址（详细地址）
11. 转学经历
无
有
12. 休学经历
无
有
13. 健康状况
很好
良好
普通
较差
很差
14. 既往病史
无
脑炎
癫痫
心脏病
哮喘
过敏症
肺结核
小儿麻痹
其他
15. 父亲姓名：_________ 年龄：___岁
职业：____________
16. 你对父亲喜爱程度
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
17. 母亲姓名：_________ 年龄：___岁
职业：____________
18. 你对母亲的喜爱程度
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
19. 父母关系
和睦
不和
分居
离异
20. 父母婚姻状况
完整家庭
单亲家庭
重组家庭
丧亲
其他
21. 完整家庭，父母婚姻关系和谐程度
融洽
一般
紧张
22. 丧亲家庭
父亲
母亲
23. 是否独生子女
是
否
24. 非独生子女
有哥哥
有弟弟
有姐姐
有妹妹
25. 居住情况（长期居住情况）
与父母同住
与父亲同住
与母亲同住
与其他抚养人共同生活
其他
请在以下题目中完成你的学习经历填写
26. 起止时间：_________ 在何校学习：____________
担任职务：____________
27. 对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
28. 起止时间：_________ 在何校学习：____________
担任职务：____________
29. 对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
请在以下题目中填写在你成长过程中对你影响重大的生活事件（例如遭受欺凌、友谊破裂、父母离异、亲人去世等等）
30. 时间：_________
事件经过：____________
31. 时间：_________
事件经过：____________
32. 时间：_________
事件经过：____________
33. 时间：_________
事件经过：____________
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