国际和平妇幼保健院\n子痫前期高危孕妇\n孕早期危险因素调查问卷

亲爱的准妈妈：

        感谢您参加中国福利会国际和平妇幼保健院子痫前期高危孕妇队列，我们将邀请您在接下来的20分钟内完成这份调查问卷，问卷有助于我们了解您的一些情况，并有助于更全面地为您和您宝宝的健康保驾护航，请根据您的实际情况作答。

        谢谢您的配合！

您的姓名：
您的队列编码：
您的手机号码：

Ⅰ.社会经济状况

一、您的职业是？
二、您去年的全家总收入是?
三、目前您感觉您的经济状况：

Ⅱ.社会支持与心理因素

一、社会支持量表（MSSS）：对下面的问题，请选择最能描述您当前感受的选项：

  • 1. 从不
  • 2. 偶尔
  • 3. 有时
  • 4. 大多数时候
  • 5. 总是
1. 我有好朋友支持我
2. 我的家人总是在我身边
3. 我的丈夫/伴侣帮助我很多
4. 我和自己的丈夫/伴侣冲突
5. 我感觉被我的丈夫/伴侣控制
6. 我感觉到我爱我的丈夫/伴侣

二、压力知觉量表（PSS）：


这份量表中的问题是询问你最近一个月中的感受和想法，请你针对每道问题， 圈出你有这种感受或想法的频度（有多么经常）

  • 0. 从来没有
  • 1. 几乎没有
  • 2. 有时有
  • 3. 经常有
  • 4. 很经常
1. 你有多少时间因为发生了一些意料不到的事情而感到心烦？
2. 你有多少时间感到不能控制自己生活中的重要事情？
3. 你有多少时间感到神经紧张或“快被压垮了”？
4. 你有多少时间感到自己有信心能处理好个人问题？
5. 你有多少时间感到事情是按照你的方式进行的？
6. 你有多少时间发觉你不能妥善处理所有自己必须做的事情？
7. 你有多少时间能够控制自己生活中恼人的事情？
8. 你有多少时间觉得事情都在你的控制之中？
9. 你有多少时间因为事情超出自己的控制而气愤？
10. 你有多少时间感到困难重重以至于不能克服？

三、抑郁自评量表（CES-D）：


下面一些是你可能有过或感觉到的情况或想法。请按照过去1周内你实际情况或感觉，在适当的格子内打“√”；

没有或几乎没有（过去1周内，出现这类情况的日子不超过1天）；

少有（过去1周内，有1至2天有过这类情况）；

常有（过去1周内，有3至4天有过这类情况）；

几乎一直有（过去1周内，有5至7天有过这类情况）

  • 0. 没有或几乎没有
  • 1. 少有
  • 2. 常有
  • 3. 几乎一直有
1.我因一些小事而烦恼
2.我不大想吃东西， 我的胃口不好
3. 即使家人和朋友帮助我，我仍然无法摆脱心中的苦闷
4. 我觉得我和一般人一样好
5. 我在做事时无法集中自己的注意力
6.我感到情绪低沉
7.我感到做任何事情都很费力
8.我觉得前途是有希望的
9.我觉得我的生活是失败的
10.我感到害怕
11.我的睡眠情况不好
12.我感到高兴
13.我比平时说话要少
14.我感到孤单
15.我觉得人们对我不太友好
16.我觉得生活得很有意思
17.我曾哭泣
18.我感到忧愁
19.我觉得人们不喜欢我
20.我觉得无法继续我的日常工作

四、焦虑自评量表（SAS）：


请仔细阅读以下问题，根据您最近一周的实际情况，圈出最合适您的答案。

  • 1. 没有或很少
  • 2. 小部分时间
  • 3. 相当多时间
  • 4. 绝大部分时间
1. 我觉得比平常容易紧张和着急
2. 我无缘无故地感到害怕
3. 我容易心里烦乱或觉得惊恐
4. 我觉得我可能将要发疯
5. 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
6. 我手脚发抖打颤
7. 我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼
8. 我感觉容易衰弱和疲乏
9. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着
10. 我觉得心跳得很快
11. 我因为一阵阵头晕而苦恼
12. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
13. 我吸气呼气都感到很容易
14. 我手脚麻木和刺痛
15. 我因为胃痛和消化不良而苦恼
16. 我常常要小便
17. 我的手常常是干燥温暖的
18. 我脸红发热
19. 我容易入睡并且一夜睡得很好
20. 我做恶梦
Ⅲ.健康行为

一、饮食习惯

1. 您平时饮食规律吗?
2. 您目前的饮食口味偏好?（多选）
3. 您目前的饮食习惯更类似于以下哪种饮食模式?可参考表格中的模式特点进行判断。
4. 您怀孕之后喝酒吗?
6. 您目前有喝茶的习惯吗（指几乎每天喝茶叶）? 
如有，您平均每天喝几杯茶?（请填写数字：如1、2、3）
一杯的容量（360mL）如图所示：

7. 您目前有喝咖啡的习惯吗?

二、环境暴露

1. 您过去一年是否吸烟？
2. 您目前是否抽烟?
3. 在您家里或工作环境中是否有人经常在您面前抽烟?
如果您家里或工作环境中有人经常在您面前抽烟，平均每天您会受影响多少小时？
4. 您目前居住的地方从窗户望出去可以看到草坪、灌木、树木等植被覆盖的绿地吗?
23. 如果可以，您平均每日眺望窗外绿地的时长为___分钟
24.

5. 您怀孕之后每周有多少小时会在个人绿地空间（如私家花园和阳台绿植等）或公共绿地空间（如公园和小区公共绿地等）进行休息、散步或其他放松身心的活动？

___小时/周

三、体力活动

25.

1. 过去7天，您有几天做了剧烈活动（呼吸急促的活动，如跑步、游泳、健身操）？每天花多少时间？___天/周，每天___分钟

26.

2. 过去7天，您有几天做了中等强度活动（呼吸稍急促的活动，如悠闲骑车、瑜伽、广场舞，不包括步行）？每天花多少时间？

___天/周，每天___分钟
27. 3. 过去7天，您有几天走过至少持续10分钟的路？每天走多久？

___天/每周，每天___分钟

28.

4. 过去7天，您通常每天坐着的时间有多久？（包括上班、家中、户外坐着的时间）

每天___小时

5. 目前您还在工作吗?
5.2 目前您的工作时间:

5.3 工作时，您最常采用的姿势（可多选）：

5.4. 您的职业性体力运动属于:
33. 6. 您每周有多少小时参加帮助身心放松的活动？（例如瑜伽、冥想、听音乐、阅读、看剧、与宠物互动、书画、手工等）
每周___小时

四、睡眠习惯

34. 1．过去的一个月来，您晚上通常在几点躺下睡觉? （请填写24小时制的时间，例如晚上11点请写23点）
______点______分
35. 2．过去的一个月来，您在上床后，通常躺多久才能入睡? 
 _________分钟
36. 3．过去的一个月来，您早上通常几点起床? （请填写24小时制的时间，例如晚上11点请写23点）______点______分
37. 4．过去的一个月来，您每天晚上真正的睡着时间约多少? (这可能和您躺在床上的时间不一样) 
 ______小时______分钟

5．在过去的一月,您的睡眠有多少次受到下列情况的干扰?请在每行的格子内打“√” 

  • 0. 从未发生
  • 1. 每周少于1次
  • 2. 每周1-2次
  • 3. 每周≥3次
1. 无法在30分钟内入睡
2. 半夜或清晨很早醒来
3.  需要起床上厕所
4. 呼吸不够顺畅
5. 咳嗽或大声打鼾
6. 感觉很冷
7. 感觉很热
8. 做噩梦
9. 疼痛
10. 其它影响睡眠的情况
39. 10. 其它影响睡眠的情况: ___________________
6．您对您过去一个月内的整体的睡眠质量评定如何?
7．过去的一个月来，您有多少次需要借助药物(包括医生开的处方药或药房购买的药物)帮助睡眠?
8．过去的一个月来，当您开车、就餐或从事日常社交活动时，有多少次您觉得困倦难以保持清醒状态?
9．过去的一个月来，您觉得保持足够精力把事情做好有困难吗?
10．您白天一般会有规律地睡觉吗(指工作日)?

Ⅳ. 个人疾病史和生育史

一、您自己是早产儿出生吗?（提前 3 周以上，即孕龄<37 周）
您提前几周出生?
二、您的出生体重是?
三、您过去是否曾怀孕过?
您过去怀孕的次数

请根据每次怀孕情况回答以下问题：

第一次怀孕：

50. 1. 第一次怀孕的年龄______
2. 请勾选第一次怀孕的妊娠结局:
3. 是否有妊娠高血压?
4. 是否有妊娠糖尿病?
5. 是否有早产?
6. 分娩方式?
7. 孩子是否为低出生体重儿?
第二次怀孕：
57. 1. 第二次怀孕的年龄______
2. 请勾选第二次怀孕的妊娠结局:
3. 是否有妊娠高血压?

4. 是否有妊娠糖尿病？

5. 是否有早产?
6. 分娩方式?
7. 孩子是否为低出生体重儿?
第三次怀孕：
64. 1. 第三次怀孕的年龄______
2. 请勾选第三次怀孕的妊娠结局:
3. 是否有妊娠高血压?

4. 是否有妊娠糖尿病？

5. 是否有早产?
6. 分娩方式?
7. 孩子是否为低出生体重儿?
第四次怀孕：
71. 1. 第四次怀孕的年龄______
2. 请勾选第四次怀孕的妊娠结局:
3. 是否有妊娠高血压?

4. 是否有妊娠糖尿病？

5. 是否有早产?
6. 分娩方式?
7. 孩子是否为低出生体重儿?
第五次怀孕：
78. 1. 第五次怀孕的年龄______
2. 请勾选第五次怀孕的妊娠结局:
3. 是否有妊娠高血压?

4. 是否有妊娠糖尿病？

5. 是否有早产?
6. 分娩方式?
7. 孩子是否为低出生体重儿?
四、您过去是否做过宫颈相关手术？

Ⅴ.药物和补充剂的使用

      

1. 怀孕到现在，您是否服用过阿司匹林？

1.1 您开始服用阿司匹林时的孕周是____周

1.2 您通常在什么时间服用阿司匹林？

1.3 您服用阿司匹林的频率是？

1.4 您每次服用阿司匹林的剂量？

您服用阿司匹林的剂量是 ____mg

2. 您目前是否在服用降压药？

2.1 您服用的是哪种降压药？

您服用的降压药是
3．怀孕到现在，您是否服用过钙片？

3.1 您服用钙片的频率是？

3.2 您是否记得您服用钙片的剂量？

如选择“是”，您每天服用钙片的剂量是 ____mg

99. 如选择“否，但我记得吃了几片”，您服用的钙片品牌是 ____，每天服用 ____片
4. 末次月经（怀孕）以前，您是否在服用以下营养素？
4.1 叶酸（单独）
101. 品牌名称 ___________每周平均____片/天，服用了____月
4.2 孕妇多种维生素
103. 品牌名称 ___________每周平均____片/天，服用了____月
5. 末次月经（怀孕）以后，您是否在服用以下营养素？
5.1 叶酸（单独）
105. 品牌名称 ___________每周平均____片/天，服用了____月
5.2 孕妇多种维生素
107. 品牌名称 ___________每周平均____片/天，服用了____月
5.3 铁剂
109. 品牌名称 ___________每周平均____片/天，服用了____月
6. 怀孕到现在，您是否使用过以下药物？
6.1 肝素
111. 每天___次，每次剂量（请填写单位）____，从孕_____周至孕____周。
6.2 阴道用黄体酮
113. 每天___次，每次剂量____mg，从孕_____周至孕____周。
6.3 地屈孕酮（达芙通）
115. 每天___次，每次剂量____mg，从孕_____周至孕____周。
6.4 其他口服孕激素
117. 每天___次，每次剂量（请填写单位）___，从孕_____周至孕___周。
6.5 肌肉注射黄体酮
119. 每天___次，每次剂量____mg，从孕_____周至孕____周。
6.6 羟氯喹（纷乐、赛能）
121. 每天___次，每次剂量____g，从孕_____周至孕____周。
6.7 二甲双胍
123. 每天___次，每次剂量____g，从孕_____周至孕____周。
6.8 其他
125. 名称____，每天___次，每次剂量（请填写单位）___，从孕_____周至孕____周。

Ⅵ.本次怀孕信息

一、怀孕后，您是否发生过孕吐？
二、怀孕后，您是否发生过阴道出血?
1. 出血量最大的一次，量达到多大?
2. 出血时长最长的一次，持续几天?

三、请根据您怀孕以来的身体情况，勾选相应的选项：

  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.您有口腔溃疡吗？
2.您手脚发凉吗？
3.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
4.您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？
5.您比一般人耐受不了寒冷吗？（冬天的寒冷，夏天的冷空调和电扇等）
6.您比别人容易患感冒吗？
7.您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或怕吃（喝）凉的东西吗？
8.您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易拉肚子吗？
9.您感到手脚心发热吗？
10.您感觉身体、脸上发热吗？
11.您皮肤或口唇干吗？
12.您口唇的颜色比一般人红吗？
13.您容易便秘或大便干燥吗？
14.您面部两颧潮红或偏红吗？
15.您感到眼睛干涩吗？
16.您感到口干咽燥、总想喝水吗？
17.您容易疲乏吗？
18.你容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？
19.您容易心慌吗？
20.您容易头晕或站起时晕眩吗？
21.您喜欢安静、懒得说话吗？
22.您说话声音低弱无力吗？
23.您活动量稍大就容易出虚汗吗？
24.您感到胸闷或腹部胀满吗？
25.您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？
26.您腹部肥满松软吗？
27.您有额部油脂分泌多的现象吗？
28.您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？
29.您嘴里有黏黏的感觉吗？
30.您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？
31.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？
32.您面部或鼻部有油腻感或油亮发光吗？
33.您容易生痤疮或疮疖吗？
34.您感到口苦或嘴里有异味吗？
35.您大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗？
36.您小便时尿道有发热感、尿色深吗？
37.您白带颜色发黄吗？
38.您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？
39.您两颧部有细微红丝吗？
40.您身体上哪里疼痛吗？
41.您面色晦暗或容易出现褐斑吗？
42.您容易有黑眼圈吗？
43.您容易忘事吗？
44.您口唇颜色偏暗吗？
45.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
46.您容易精神紧张、焦虑不安吗？
47.您多愁善感、感情脆弱吗？
48.您容易感到害怕或惊吓吗？
49.您胁肋部或乳房胀痛吗？
50.您无缘无故叹气吗？
51.您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
52.您没有感冒也会打喷嚏吗？
53．您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
54.您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳嗽的现象吗？
55.您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？
56.您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？
57.您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？
58.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
59.您精力充沛吗？
60.您能适应外界自然和社会环境的变化吗？
61.您容易失眠吗？
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