安徽省孕产妇贫血干预措施实施的现状分析调查问卷

开场白：您好！感谢您参加“安徽省孕产妇贫血干预措施实施的现状分析”调查，本次调查信息是保密的，可以识别您身份的信息不会透露给研究小组以外的成员。所有研究成员和研究申办方都被要求保密。请您放心并如实回答，谢谢！如果您愿意参加调查，那么我们现在开始。

以下内容由孕产妇填写，若有疑问请咨询调查员，请将在相应栏目填写或选择 。

1. 您的保健卡号:
一、基本情况
2. 您的年龄（岁）：
3. 您的身高（米）：
4. 您的孕前体重（Kg）：
5. 您目前孕周为：
6. 您的文化程度为：
7. 您的职业为：
8. 您的户籍地址为：
9. 您的家庭月收入情况：
10. 家庭人口数（常住一起的）：
11. 这是您第几次怀孕（包括此次怀孕）：
12. 既往怀孕是否有孕产期贫血史：
13. 您是否有流产史：
14. 您分娩几次（不包括此次分娩）：
15. 这次怀孕是：
16. 本次怀孕前您是否有贫血史：
17. 本次妊娠是否合并高血压：
18. 本次妊娠是否合并糖尿病：
19. 本次妊娠，您是否被诊断为贫血：
20. 您贫血类型：
21. 本次妊娠，您是否被诊断为铁缺乏症：
22. 从怀孕到现在，您血常规检查血红蛋白最低的一次为（g/L）：
23. 从怀孕到现在，您血常规检查血红蛋白最低的一次的检查孕周为：
二、孕产妇贫血相关知识
24. 孕妇血红蛋白低于多少可诊断为贫血？
25. 孕期发生贫血对自己和孩子的健康有没有影响？
26. 孕产妇贫血的常见症状有哪些？（可多选）
27. 孕产妇贫血的常见原因有哪些？（可多选）
28. 水果、绿叶蔬菜、胡萝卜等含维生素C的食物能不能预防贫血？
29. 牛奶及奶制品能不能预防贫血？
30. 孕期是否需要采取措施预防贫血？
31. 预防孕产妇贫血的措施有哪些？（可多选）
32. 如果孕期出现贫血时，是否需要治疗？
33. 治疗孕产妇贫血的措施有哪些？（可多选）
三、孕产妇贫血干预措施实施情况
34. 您是通过什么渠道了解到预防和治疗孕产妇贫血知识？（可多选）
35. 您是什么时候了解预防和治疗孕产妇贫血知识？（可多选）：
36. 孕期您是否增加瘦肉、动物肝脏、动物血等食物的摄入？
37. 近两周，您摄入瘦肉、动物肝脏、动物血等食物的频率？
38. 孕期您是否增加牛奶及奶制品的摄入？
39. 近两周，您摄入牛奶及奶制品的频率？
40. 本次怀孕期间您检查血常规几次？
41. 孕期您是否监测铁蛋白？
42. 本次怀孕您服用叶酸的时间：
43. 孕期您是否补充了铁剂（药片或糖浆）？
44. 孕期您服用铁剂的药物名称：
45. 孕期您是否静脉注射铁剂 ？
46. 孕期您服用复合维生素（如维生素A、维生素B6、维生素B12、维生素C、铁、锌、铜等）的时间？
47. 孕期您补充复合维生素或其他保健品的名称：
结束问卷，请医务人员核对相关信息并签名，谢谢您。
48. 调查员姓名：
49. 调查机构名称：
50. 调查地点：
请在此输入说明文字
更多问卷 复制此问卷