老年高血压患者用药依从性现状调查

您好！非常感谢您在百忙之中参加此次调查问卷。为了解老年高血压患者用药依从性的影响因素，因此进行调查。问卷包含二部分，一共27个条目，完成此问卷大概需要10分钟，请您根据自己的实际情况如实填写，感谢您的支持与协助。问卷采用匿名的形式，所得数据绝不会对外泄露信息，不会给您带来任何不利影响，仅用于学术分析，请你放心填写。再次表达对你的感谢！
第一部分：一般情况调查
一、基本情况
1. 您的婚姻状况
2. 您的居住情况
3. 您的教育程度
4. 您的医保类型
5. 您是否有购买商业医疗保险
6. 您目前的家庭月收入
二、高血压情况
7. 您患有高血压多久了
8. 您平时服药控制血压吗
9. 您平时服用几种药物控制血压
10. 用药过程中是否出现药物不良反应
11. 测量血压（取两次血压较高上臂血压均值）：收缩压___mmHg，舒张压___mmHg。
三、了解高血压知识情况
12. 您了解高血压诊断标准吗
13. 您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的重要危险因素吗
14. 您认为高血压患者需要限制盐的摄入吗
15. 您认为高血压需要长期吃药吗
16. 你认为高血压与遗传有关吗
17. 您认为运动对控制高血压有帮助吗
18. 您认为高血压患者治疗时血压是否降得越低越好
四、高血压合并症
19. 您目前是否并发以下病变？
  • 是
  • 否
心脏病变
眼底病变
脑血管病变
肾脏病变
第二部分：服药依从性量表
20. 您是否有时忘记服药
21. 在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药
22. 当您觉得症状加重或出现其他情况时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药
23. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物
24. 昨天您服药了吗
25. 当您觉得自己的病情已经得到控制时，您是否停止过服药
26. 您是否觉得要坚持治疗计划有困难
27. 您觉得要记住按时按量服药很困难吗
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