睡眠状况自评量表(SRSS)
1. 你的姓名
2. 您的年龄段:
3. 您的性别:
男
女
4. 入睡困难(从躺下到入睡超过30分钟)
无
轻度(1次/周)
中度(2-3次/周)
重度(4-5次/周)
极重度(6-7次/周)
5. 睡眠不深(易醒或多梦或早醒)
无
轻度(1次/周)
中度(2-3次/周)
重度(4-5次/周)
极重度(6-7次/周)
6. 早醒(比平时早醒1小时以上)
无
轻度(1次/周)
中度(2-3次/周)
重度(4-5次/周)
极重度(6-7次/周)
7. 睡眠时间不足(少于6小时)
无
轻度(1次/周)
中度(2-3次/周)
重度(4-5次/周)
极重度(6-7次/周)
8. 睡眠质量差(醒后仍感疲劳)
无
轻度(1次/周)
中度(2-3次/周)
重度(4-5次/周)
极重度(6-7次/周)
9. 入睡后觉醒时间过长(夜间醒后难以再次入睡超过30分钟)
无
轻度(1次/周)
中度(2-3次/周)
重度(4-5次/周)
极重度(6-7次/周)
10. 对睡眠状况的自我评估
很好
较好
一般
较差
很差
11. 因睡眠问题影响白天活动(如精神不振、注意力不集中等)
无影响
轻微影响
中度影响
重度影响
极重度影响
12. 夜间打鼾或呼吸暂停/呼吸不畅或胸闷(自己或他人发现)
无
偶尔(1-2次/周)
经常(3-4次/周)
频繁(5-6次/周)
几乎每晚
13. 是否需要服用安眠药
无
偶尔(1-2次/周)
经常(3-4次/周)
频繁(5-6次/周)
几乎每晚
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