老年冠心病患者睡眠质量及影响因素研究调查问卷

1. 您的性别：
2. 参保类型
3. 近1个月，晚上上床睡觉通常在______?（24小时制，例：23:
4. 近1个月，每晚从上床到入睡，通常需要多少分钟?
5. 近1个月，通常早上______起床?（24小时制，例：07:
6. 近1个月，每夜通常实际睡眠______小时______分钟（不等于卧床时间，填写数值，例：8小时30分钟）
7. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
8. 夜间易醒或早醒
9. 夜间去厕所
10. 呼吸不畅
11. 咳嗽或鼾声高
12. 感觉冷
13. 感觉热
14. 做恶梦
15. 疼痛不适
16. 其他影响睡眠的事情
17. 其他影响睡眠的事情，请说明__________
18. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
19. 近1个月，您用药催眠的情况
20. 近1个月，您常感到困倦吗？
21. 近1个月，您做事情的精力不足吗？
22. 我觉得比平时容易紧张或着急【单选题】
23. 我无缘无故地感到害怕【单选题】
24. 我容易心里烦乱或感到惊恐【单选题】
25. 我觉得我可能将要发疯【单选题】
26. 我觉得一切都很好【单选题】
27. 我手脚发抖打颤【单选题】
28. 我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼【单选题】
29. 我觉得容易衰弱和疲乏【单选题】
30. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着【单选题】
31. 我觉得心跳得很快【单选题】
32. 我因为一阵阵头晕而苦恼【单选题】
33. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的【单选题】
34. 我吸气呼气都感到很容易【单选题】
35. 我的手脚麻木和刺痛【单选题】
36. 我因为胃痛和消化不良而苦恼【单选题】
37. 我常常要小便【单选题】
38. 我的手脚常常是干燥温暖的【单选题】
39. 我脸红发热【单选题】
40. 我容易入睡并且一夜睡得很好【单选题】
41. 我做恶梦【单选题】
42. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉
43. 我觉得一天中早晨最好
44. 我一阵阵哭出来或觉得想哭
45. 我晚上睡眠不好
46. 我吃得和平常一样多
47. 我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
48. 我发觉我的体重在下降
49. 我有便秘的苦恼
50. 我的心跳比平常快
51. 我无缘无故地感到疲乏
52. 我的头脑跟平常一样清楚
53. 我觉得经常做的事情并没有困难
54. 我觉得不安而平静不下来
55. 我对将来抱有希望
56. 我比平常容易生气激动
57. 我觉得做出决定是容易的
58. 我觉得自己是有用的人，有人需要我
59. 我的生活过得很有意思
60. 我认为如果我死了，别人会生活得好些
61. 平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
62. 您的年龄段：
63. 您的年龄段：
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