四病区2月静疗统计报表
请各科静疗小组的联络员每月5号前上报各科上月的PICC、手臂港、颈内静脉、股静脉、胸壁港置管数量，以及化疗药外渗患者数量和其它静脉导管相关并发症，感谢你的配合。
科室
内一科
妇瘤科
内三科
内四科
内五科
肿瘤外科
内七科
ICU
手术室
化配室
介入科
上报人姓名
一、中心静脉置管工作量统计
收治病人数
中心静脉置管人数（包括CVC、PICC、手臂港、胸壁港）
中心静脉置管率：置管人数÷收治病人数＝置管率
PICC置管例数
CVC置管例数
手臂港例数
胸壁港例数
其他导管
二、中心静脉置管并发症
并发症
无
有
是否申请静疗小组会诊
是
否
是否为上月上报并发症没有痊愈病历
是
否
该病例转归
治疗中
好转
痊愈
非计划拔管
患者姓名
住院号
何种导管引起的并发症
PICC置管
股静脉置管
颈内静脉置管
锁骨下静脉置管
手臂港
胸壁港
并发症名称
1、皮肤反应
2、静脉炎
3、导管相关性血流感染
4、穿刺点感染
5、导管相关性血栓
6、导管异位
7、导管堵塞
8、穿刺点渗液
9、穿刺点渗血
10、导管夹闭综合症
11、药物渗漏
12、淋巴漏
13、导管脱出
14、导管断裂
15、其他
导管种类
是否新发
是
否
转归
1、治疗中
2、好转
3、痊愈
4、非计划拔管
三、静脉留置针并发症
静脉炎例数
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
≥10
转归
1、治疗中
2、好转
3、痊愈
4、非计划拔管
化疗药外渗例数
0
1
2
≥2
患者的姓名
住院号
外渗发生时间
外渗药物
转归
1、治疗中
2、好转
3、痊愈
4、非计划拔管
三、钢针使用率统计
输液人数
钢针使用人数
钢针使用率：钢针使用人数÷输液人数＝钢针使用率
关闭
更多问卷
复制此问卷