【0120】问卷
1. 病例号
2. 年龄(岁)
3. 性别
男
女
4. 就诊月份(填数字即可)
5. 急诊滞留时间(小时)
6. 分诊级别
1
2
3
4
5
7. 到达方式
步行
120
轮椅
平车
8. 医保支付类型
自费
城市医保
农村医保
9. 受教育程度
专科以下
专科
本科
研究生及以上
10. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
11. 居住状态
独居
非独居
12. 吸烟史
有
无
13. 饮酒史
有
无
14. VTE评分
(Padua预测评分
)
15. VTE评分
(Caprini风险评估模型
)
16. 入院诊断
17. 急诊首次诊断的ICD-10代码
18. 既往一年急诊就诊次数
19. 既往一年经急诊入院次数
20. 既往一年门诊随访次数
21. 是否为急诊就诊“常客”(一年急诊就诊次数≧4次)
是
否
22. 前次医院就诊距离本次急诊就诊的时间间隔(天)
23. 近30天内急诊就诊次数(次)
24. 是否发生30天内重返(以本次收集月份的下一个月是否重返确定)
重返
未重返
25. 是在上次就诊后的多少天发生的重返?
26. 本次急诊就诊后,是否门诊随访
是
否
27. 急诊就诊与门诊随访间隔
28. 既往确诊心力衰竭
是
否
29. 既往确诊冠心病
是
否
30. 既往行PCI/CABG
是
否
31. 既往确诊心房颤动
是
否
32. 既往确诊卒中
缺血性卒中
出血性卒中
短暂性脑缺血发作(TIA)
否
33. 既往确诊高血压
是
否
34. 既往确诊糖尿病
一型
二型
否
35. 既往确诊慢性肾病
维持性血液透析
腹膜透析
无透析
否
36. 既往确诊血脂异常
是
否
37. 既往确诊COPD
是
否
38. 是否长期家庭氧疗
是
否
39. 最近一年急性加重(AECOPD)就诊次数
40. 既往确诊抑郁/焦虑
是
否
41. 既往确诊痴呆/认知障碍
是
否
42. 既往确诊恶性肿瘤
是
否
43. 合并症种类数量(个)
44. 心血管代谢性疾病数量(个)
45. 多重用药(同时使用≧5种药物)
是
否
46. 抗血栓药物(抗血小板/抗凝)
是
否
47. 降糖药
是
否
48. 心血管基础药(β受体阻滞剂 / ACEI/ARB /利尿剂)
是
否
49. 中枢抑制类药物(苯二氮卓 + 抗精神病)
是
否
50. 降钙素原(PCT)
51. 肌钙蛋白I(TnI)
52. 白细胞(WBC)
53. 血红蛋白(Hb)
54. 血小板(PLT)
55. 超敏C反应蛋白(Hs-CRP)
56. 白蛋白(Alb)
57. 天冬氨酸氨基转移酶/谷丙转氨酶(AST)
58. 丙氨酸氨基转移酶/谷草转氨酶(ALT)
59. 肌酐(cr)
60. 尿素氮(BUN)
61. 尿酸(SU)
62. 电解质(K)
63. 电解质(Na)
64. 电解质(Cl)
65. 电解质(Ca)
66. 肾小球滤过率(eGFR)
67. 国际标准化比值(INR)
68. 纤维蛋白原(FIB)
69. 活化凝血酶原时间(APTT)
70. 凝血酶原时间(PT)
71. D-二聚体(D-dimer)
72. B型利钠肽(BNP)
73. 糖化血红蛋白(HbA1c)
74. 低密度脂蛋白
75. 甘油三酯(TG)
76. 总胆固醇(TC)
77. 血乳酸(Lactate)
78. 碳酸氢根(HCO₃⁻)
79. 标准碱剩余(SBE)
80. 校正pH值
81. 动脉二氧化碳分压(PaCO₂)
82. 校正动脉氧分压(PaO₂)
83. 左心射血分数(LVEF)
84. 肺动脉压(PAP)
85. 首次血糖值(GLU)
86. 营养不良(营养筛查评分≧3分)
是
否
87. 吞咽障碍(洼田饮水实验)
是
否
88. NEWS2评分
89. 跌倒评分
90. Braden评分
91. 患者到达时体温1
92. 患者到达时心率1
93. 患者达到时呼吸频率1
94. 患者到达时收缩压1
95. 患者到达时舒张压1
96. 患者到达时SpO₂1
97. 就诊2h体温2
98. 就诊2h心率2
99. 就诊2h呼吸频率2
100. 就诊2h收缩压2
101. 就诊2h舒张压2
102. 就诊2hSpO₂2
103. 就诊4h体温3
104. 就诊4h心率3
105. 就诊4h呼吸频率3
106. 就诊4h收缩压3
107. 就诊4h舒张压3
108. 就诊4hSpO₂3
109. 离开急诊时体温4
110. 离开急诊心率4
111. 离开急诊呼吸频率4
112. 离开急诊收缩压4
113. 离开急诊舒张压4
114. 离开急诊SpO₂4
115. 急诊氧疗方式
鼻氧管
文丘里面罩
储氧袋
高流量鼻导管
116. 急诊重大干预
pci
溶栓
取栓
急诊手术
无创机械通气
有创机械通气
无
117. 离院方式
急诊直接出院
入院ICU
入院专科病房
擅自离院
118. 导尿管
是
否
119. 鼻胃管/鼻肠管
是
否
120. 气管插管
是
否
121. 中心静脉通路
是
否
122. 其他引流管
胸腔引流管
心包引流管
肾造瘘管
其他管路
无
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