“丹心在线”社区健康建档 \n信息采集表

      “丹心在线”公益医疗服务项目自成立以来，一直秉承着为辖区群众提供专业、贴心的医疗服务宗旨，致力于成为本辖区社会公益的典范。始终坚守其服务宗旨，为特殊困难群体提供专业医疗服务。以其专业的知识、丰富的经验和无微不至的关怀，为每一个需要帮助的对象提供了优质的服务。此信息仅用于建立健康档案使用，不会外泄，感谢您的支持！
1. 填报日期:
2. 您的姓名:
3. 您的性别:
4. 您的身高（厘米）
5. 年龄（岁）
6. 您的体重（公斤）
7. 您的联系方式:电话号码
8. 您的身份证号码
9. 您所在的社区
10. 您的居住地址（具体到小区名称、楼栋、门牌号）
11. 您的职业及单位
12. 您的医疗费用支付方式
13. 您的血型
14. 您的生活习惯（吸烟史、饮酒史）
15. 您的疾病史
16. 您现在的血糖 mmol/L
17. 您现在的血压：收缩压（高压）/ 舒张压（低压）mmHg
18. 您的用药史
19. 您的药物过敏史
20. 您的家族病史
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