脑卒中患者自我感受负担现状及影响因素分析
尊敬的先生/女士：您好！我们正在进行一项关于脑卒中患者自我感受负担的调查研究，旨在深入了解脑卒中患者患病后自我感受负担的真实情况，为临床制定针对性护理措施提供依据，进而帮助提高患者的生命质量。诚挚邀请你参与，问卷包含基本情况和个人感受两部分，约需5-10分钟。所有问题无对错之分，请您根据自己的实际情况和真实感受进行填写。此问卷采用匿名形式，信息严格保密，仅用于统计分析，绝不会泄露隐私。参与完全自愿，你有权随时退出，感谢你的支持与配合，祝您早日康复！
一、一般资料调查表
1. 性别
男
女
2.年龄（岁）
18~44岁
45~59岁
60~74岁
≥75岁
3.婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
4.文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
5.家庭人均月收入（元）
<2000
2000~3999
4000~5999
≥6000
6.医疗支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
自费
其他
7. 卒中类型
缺血性脑卒中
出血性脑卒中
8.病程
＜1年
1年≤病程＜3年
≥3年
9.本次为第几次发病
第1次
第2次
≥3次
10.有无合并其他慢性疾病（高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症或其他）
无
1种
2种
≥3种
11. 主要照顾者
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他
12.主要照顾者年龄（岁）
18~44岁
45~59岁
≥60岁
二、自我感受负担量表（SPBS）
请您根据自己的情况，对下列描述进行判断
从来没有
偶尔
有时
经常
总是
1. 我担心照顾者因为我而影响健康
2. 我担心照顾者因帮助我而承受过分的责任
3. 我认为照顾我需要花费过多的费用，事情变得更复杂
4. 对我所提出的要求感到内疚
5. 担心照顾者所提供的照顾已经超出了他们的能力范围
6. 担心自己给照顾者添太多的麻烦
7. 担心照顾者做太多的事情
8. 认为照顾者能够应对照顾工作
9. 自认为把事情变得更复杂
10. 觉得我是照顾者的一个负担
三、脑卒中自我效能量表（SSEQ）
1. 您有多大信心能够每晚让自己轻松地上床
完全没有信心
2
3
4
5
6
7
8
9
绝对有信心
2. 您有多大信心即使感到疲惫仍能自己下床
完全没有信心
2
3
4
5
6
7
8
9
绝对有信心
3. 您有多大信心能够在家里的任何地面上（包括湿滑地面）自己走几步
完全没有信心
2
3
4
5
6
7
8
9
绝对有信心
4. 您有多大信心能够在家四处走动，去做想做的大部分事情（如洗漱、洗澡、晾晒衣服、如厕、打扫卫生、应门或电话）
完全没有信心
2
3
4
5
6
7
8
9
绝对有信心
5. 您有多大信心能够在室外任何地面（如平地、凹凸不平地面、上下台阶、坡道、草地等）上安全走动
完全没有信心
2
3
4
5
6
7
8
9
绝对有信心
6. 您有多大信心即使感到疲惫也能够自己穿衣服和脱衣服
完全没有信心
2
3
4
5
6
7
8
9
绝对有信心
7. 您有多大信心卒中治疗出院后能够坚持不懈地去恢复
完全没有信心
2
3
4
5
6
7
8
9
绝对有信心
8. 您有多大信心能够每日做针对自己的锻炼项目
完全没有信心
2
3
4
5
6
7
8
9
绝对有信心
9. 您有多大信心能够应对因为卒中不能完成事情的挫败感
完全没有信心
2
3
4
5
6
7
8
9
绝对有信心
10. 您有多大信心能够应对因为卒中前你喜欢做的大部分事情（如承担的社会工作或兴趣爱好）
完全没有信心
2
3
4
5
6
7
8
9
绝对有信心
11. 您有多大信心能够不断加快完成因卒中而减慢速度完成的事情
完全没有信心
2
3
4
5
6
7
8
9
绝对有信心
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