一般资料调查表
1. 您的年龄
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90岁及以上
2. 您的性别
A. 男
B. 女
C. 其他
D. 不愿透露
3. 您的民族
A. 汉族
B. 蒙古族
C. 回族
D. 其他民族
4. 您的婚姻状况
A. 已婚（含同居）
B. 丧偶
C. 离异
D. 未婚
5. 您的文化程度
A. 不识字
B. 小学
C. 初中
D. 高中及以上（含中专、大专、本科等）
6. 您的医保付费方式
A. 职工医保
B. 城乡居民医保（含新农合）
C. 商业医保
D. 其他（含自费）
7. 您的居住方式
A. 与配偶同住
B. 与子女同住
C. 独居
D. 养老机构居住
8. 您的居住地
A. 城市
B. 县城
C. 乡镇
D. 农村
9. 您的家庭人均月收入
A. 2000元及以下
B. 2001-5000元
C. 5001-10000元
D. 10001元及以上
疾病相关资料
10. 您患有老年慢性病的数量
A. 0种
B. 1种
C. 2种
D. 3种及以上
11. 您的慢性病病程
A. 1年及以下
B. 2-5年
C. 6-10年
D. 11年及以上
12. 您目前服用的药物种类
A. 0种
B. 1-3种
C. 4-6种
D. 7种及以上
13. 您是否存在肢体障碍（如行动不便、偏瘫等）
A. 无
B. 轻度（可独立行走，需少量辅助）
C. 中度（需借助拐杖/轮椅，无法独立完成日常活动）
D. 重度（完全无法自主活动）
14. 您自觉自身疾病严重程度
A. 很轻微（不影响日常生活）
B. 轻微（对日常生活影响较小）
C. 较严重（对日常生活影响较大）
D. 很严重（完全影响日常生活，需专人照料）
关闭
更多问卷
复制此问卷