先天缺牙患者调查问卷

一、基本信息调查
1. 1.姓名：__________
2.性别：
3. 3.出生年月：______年______月
4. 4.初诊年龄：______岁
5. 5.民族：__________
6. 6.籍贯：______省（自治区 / 直辖市）______市（县 / 区）
7. 7.联系方式：__________
8. 8.病历号：__________
二、口腔状况调查
9. 1.经临床检查 / 影像学检查确认，缺失的牙位为：__________
2.是否被诊断为锥形牙（牙体形态呈锥形，体积小于正常牙齿）：
3.是否被诊断为牛牙症（牙髓腔异常增大，牙根短小）：
4.是否存在融合根（多颗牙齿的牙根融合为一体）：
13. 5.本次就诊的主要诊断：__________
三、家族史调查
1.直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有先天缺牙情况：
2.直系亲属中是否有锥形牙、牛牙症或融合根等牙齿发育异常情况：
3.直系亲属（父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母）中是否有癌症病史：
四、全身相关特征调查
1.毛发情况（可多选）：
2.指（趾）甲情况（可多选）：
3.汗腺分泌情况：
4.是否存在其他全身系统性疾病（如遗传性疾病、内分泌疾病等）：
5.您本人是否有癌症病史（含良性肿瘤、恶性肿瘤）：
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