SHCJ25011467 敏感肌问卷（华西）

编号(例：1001）

编号姓名首字母缩写大写（与研究手册一致）

1.您脸上是否会不明原因的出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、
刺痛等症状:

A从来不会B偶尔会，少于每年三次C经常会，每年3-6次D非常频繁，大于每年6次

2.环境温度变化或空调房时或刮风时面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙
痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A从来不会B偶尔，很快会恢复正常C经常会，症状不严重D每次都会，症状较严重

3.在污染严重的环境里( 如粉尘严重的房间、沙尘暴的季节、雾霾严重的户
外) 面部出现爱你红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A从来不会B偶尔会，很快会恢复正常C经常会，症状不严重D每次都会，症状较严重

4.季节变化时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺
痛等症状:

A从来不会B偶尔会，很快会恢复正常C经常会，症状不严重D经常会，症状较严重

5.运动、情绪激动、紧张时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、
脱屑、刺痛等症状:

A很少B偶尔会，很快就消退了C经常会，症状不严重D经常会，症状较严重

6.吃辛辣、热烫、饮酒或其他刺激性的食物时面部是否出现红斑、潮
红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A从来不会B偶尔会，很快会恢复正常C经常会，症状不严重D每次都会，症状较严重

7.对着镜子仔细看，面部:

A没有红血丝B有轻微红血丝，少于面颊1/4C有较多红血丝，约占面颊 1/4 －1/2D有大量红血丝，大于面颊的 1/2

8.您曾因为使用某种化妆品( 如: 洁面产品、保湿霜、美白霜、防晒霜、
彩妆、洗发或者护发产品等) 出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、
脱屑、刺痛等症状:

A从不B偶尔，症状不明显C经常会，症状不严重D每次都会，症状较严重

9.月经周期变化会引起面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛
等症状( 男性选 A) :

A从不B偶尔，症状不明显C经常会，症状不严重D每次都会，症状较严重

10.剃须后出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状（女性选A）:

A从不B偶尔，症状不明显C经常会，症状不严重D每次都会，症状较严重

11.佩戴金属饰品( 如项链、耳环、戒指、眼镜、皮带、手表等) 部位是否出
现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A从不B偶尔C经常会D每次都会

12.有无过敏性疾病史( 例如: 哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等)

无有

13.父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病( 例如: 哮喘、过敏性鼻炎、
湿疹、荨麻疹等)

A无B有

14.面部现在是否患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病

A无B有

更多问卷复制此问卷