闽东地区急性胰腺炎患者住院全程护理管理现状调查
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
18-39岁
40-59岁
60-79岁
80岁以上
3. 您的教育水平
小学及以下
初中
高中或中专
大专、本科及以上
4. 您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
5. 您的职业
农民
工人
离退休人员
学生
医务人员或教师
其他
6. 您的月收入情况
1000-3000
3000-5000
5000-7000
>7000
7. 本次入院为第几次因急性胰腺炎住院
首次
第2次
第3次及以上
8. 您的发病病因
胆源性
高脂血症性
酒精性
饮食因素(如暴饮暴食)
其它(请注明)
9. 吸烟史
有
无
10. 饮酒史
有
无
11.
偏好油腻饮食
很少
偶尔
经常
12. 喜食海鲜类高蛋白食物
很少
偶尔
经常
13. 照顾者
本人
父母及子女
亲戚
朋友或同事
其他
14. 家庭成员对您患病过程理解与支持度
非常理解支持
一般理解支持
极少理解支持
15. 你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定?
非常希望
中等希望
有点希望
不希望
16. 你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?
总是想
经常想
有时想
不想
17. 在讨论你的疾病的时候,你是否经常发现自己却在考虑别的事情?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
18. 你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
19. 几月来,你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?
很多
较多
一些
极少
20. 你是否经常觉得,因为疾病,自己对今后各方面的事不关心了?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
21. 你在多大程度上愿意与亲友谈别的事,因为你没有必要老去考虑疾病?
很大程度
相当程度
一定程度
极低程度
22. 在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?
很大程度
相当程度
一定程度
极低程度
23. 当想到自己的疾病时,你是否会做些别的事情来分散自己的注意力?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
24. 你是否经常向医生询问,对于你的疾病你该如何去做?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
25. 当亲戚朋友与你谈起你的疾病时,你是否经常试图转换话题?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
26. 近几个月,你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息?
很多
较多
一些
极少
27. 你是否经常觉得自己要向疾病屈服了?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
28. 在多大程度上你想忘掉你的疾病?
很大程度
相当程度
一定程度
极低程度
29. 关于病,你向医生问了多少问题?
很多
较多
一些
没有
30. 关遇到患有同样疾病的人,通常你会与他谈论多少有关疾病的细节?
很多
较多
一些
极少
31.
你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
32.
你是否经常觉得自己对疾病无能为力?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
33.
你是亲朋好友向你询问病情时,你是否经常与他谈论许多病情细节?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
34.
对于你的疾病,你是否经常感到自己只能听天由命?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
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